Lesiones del Páncreas y del Duodeno

Los traumatismos serios del páncreas y del duodeno son afortunadamente raros. La mayoría de estas lesiones son provocadas por traumatismos penetrantes y frecuentemente se presentan con lesiones asociadas. Los pacientes con lesiones pancreáticas graves y lesiones duodenales asociadas son candidatos a reparaciones quirúrgicas complejas, como la creación de divertículos en el duodeno, la exclusión pilórica o la pancreatoduodenectomía. Las lesiones pancreáticas de grado II o mayores, asociadas con lesiones del colédoco, las que afectan a más del 75% de la pared duodenal y las que afectan a la primera y la segunda porción del duodeno, asociados con retraso en el tiempo de la reparación, son candidatas a estos procedimientos.

La creación de divertículos en el duodeno fue descrita originalmente por Berne et al.(23) en 1968 y el proceso original incluía antrectomía, desbridamiento y cierre duodenal, tubo de duodenostomía, vagotomía, drenaje del tracto biliar y yeyunostomía para la alimentación.

La creación de divertículos en el duodeno clásica es un procedimiento prolongado y complicado, que muchos pacientes críticos apenas pueden soportar. Un método alternativo para lograr la exclusión del duodeno fue diseñado por Vaughan et al. (24) Este procedimiento incluye duodenorrafia y gastrostomía en la parte más declive de la curvatura gástrica mayor a través de la cual se identifica el píloro y se cierra con una sutura continua no absorbible. Luego, se practica una gastroyeyunostomía utilizando la gastrostomía creada para lograr la oclusión pilórica completa y diversión del contenido gástrico, además de la resección o reparación pancreática, dejando finalmente un drenaje externo. La tasa de mortalidad del 19% y la baja incidencia de fístulas posoperatorias (5%) en 75 pacientes son comparables a los resultados obtenidos por Berne et al. (25).

La pancreatoduodenectomía fue sugerida por primera vez en 1964 por Thal et al. (26) para el tratamiento del traumatismo pancreático grave. En una revisión de 63 series de 1964 a 2003 en las que se practicó pancreatoduodenectomía a 253 pacientes, se halló que 75 de los mismos fallecieron, con una tasa de mortalidad del 30%, que queda comprendida en el rango del 30 al 40% reflejado en la literatura. Las indicaciones para su uso comprenden el sangrado masivo e incontrolable de la cabeza del páncreas, de las estructuras vasculares adyacentes o de ambos, lesión masiva no reparable del conducto principal en la cabeza pancreática, y lesiones combinadas de duodeno, cabeza pancreática y conducto biliar común, no susceptibles de reparación.

En nuestra experiencia, la pancreatoduodenectomía es un procedimiento excelente en los pacientes críticos. Nuestro grupo ha publicado recientemente la serie más extensa de la literatura (27) que incluye 18 pacientes a quienes se les practicó una pancreatoduodenectomía tras el diagnóstico de una lesión del páncreas y el duodeno. Las indicaciones para realizar esta técnica incluían: hemorragia retropancreática masiva e incontrolable, destrucción masiva e irreparable de la cabeza del páncreas con compromiso del conducto pancreático principal, la porción intrapancreática del conducto biliar común o combinaciones de éstas últimas y lesiones masivas irreparables del duodeno con afectación de la segunda o tercera porción, de la ampolla de Vater o de ambos. De estos 18 pacientes, 12 sobrevivieron, con una tasa global de supervivencia del 67%.

Morbilidad

Aproximadamente, 37% de los pacientes que sufren un traumatismo pancreático presentan alguna complicación (28). En una revisión de 40 series de la literatura, 3.898 pacientes, la morbilidad global osciló entre 11 y 62%, con una tasa media de 36,6%. Las complicaciones más frecuentes fueron las fístulas (14%), los abscesos (8%), la pancreatitis postraumática (4%), los pseudoquistes (3%) y la hemorragia tardía (1%). Cuatro por ciento de los pacientes desarrollaron insuficiencia endocrina y exocrina.

Por definición, se considera fístula al drenaje pancreático de 50 ml o más que persiste más de 2 semanas tras la intervención quirúrgica, con niveles elevados de amilasa y lipasa. Muchos autores consideran al drenaje pancreático prolongado como parte de la historia natural de estas lesiones. El manejo de una fístula pancreática conlleva el seguimiento cuidadoso del estado hidroelectrolítico del paciente y la reposición adecuada del volumen. Asimismo, es muy importante la protección de la piel que rodea la fístula con el fin de evitar la ulceración cutánea como resultado de la acción corrosiva de las enzimas pancreáticas.

En nuestra experiencia, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica es de gran utilidad para la confirmación y delimitación del trayecto fistuloso (28). La nutrición parenteral junto con el reposo absoluto del tracto gastrointestinal forma parte de las medidas estándar para el tratamiento de este tipo de complicaciones. Los factores asociados para el desarrollo de fístulas o de abscesos pancreáticos son la presencia de lesiones en el conducto pancreático principal y la realización de una resección distal.

El octreótido, un análogo sintético de larga duración de la somatostatina, se ha usado para inhibir la secreción pancreática exocrina (29, 30). Este tratamiento fue utilizado originalmente en el manejo de las complicaciones tras cirugía pancreática programada, con buenos resultados. En nuestra experiencia es de gran utilidad, y ayuda al cierre más temprano de la fístula.

Los abscesos pancreáticos asociados con necrosis pancreática y colecciones infectadas peripancreáticas no son susceptibles de drenaje percutáneo guiado por TC y suelen requerir reintervención quirúrgica para desbridar el tejido pancreático necrosado y colocar drenajes. Estos pacientes suelen requerir múltiples intervenciones y el uso de técnicas de abdomen abierto.

Cogbill et al. (31) han definido a la pancreatitis postraumática como una elevación persistente de la amilasa en sangre durante más de 3 días; la mayoría son secundarias a un traumatismo cerrado. Una complicación altamente letal es su conversión a pancreatitis hemorrágica que se manifiesta por drenaje pancreático de contenido hemático. Suele requerirse una reintervención con el objetivo de controlar el sangrado mediante desbridamiento o pancreatectomía aunque, generalmente, no se logran buenos resultados.

Los pseudoquistes aparecen, por lo general, tras lesiones inadvertidas que fueron tratadas de forma conservadora. La formación de un pseudoquiste se atribuye, generalmente, a una falla en la colocación de los drenajes posoperatorios para la secreción pancreática. Debe considerarse la presencia de un pseudoquiste si existe una elevación posoperatoria prolongada de la amilasa sérica. Si el sistema de conductos se halla intacto, el pseudoquiste puede tratarse mediante drenaje percutáneo. Si el pseudoquiste es el resultado de una lesión inadvertida de los conductos, debe indicarse una pancreatectomía o un drenaje interno con un asa en Y de Roux.

La hemorragia postraumática puede ser una complicación letal. La erosión de los vasos sanguíneos alrededor del páncreas puede ocurrir tras un drenaje externo o un desbridamiento insuficiente que conlleva una alta tasa de mortalidad. En algunas ocasiones, puede emplearse la embolización angiográfica como medida temporal antes de llevar al paciente a la sala de operaciones.

En nuestra experiencia, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica es de gran utilidad para la confirmación y delimitación del trayecto fistuloso (28). La nutrición parenteral junto con el reposo absoluto del tracto gastrointestinal forma parte de las medidas estándar para el tratamiento de este tipo de complicaciones. Los factores asociados para el desarrollo de fístulas o de abscesos pancreáticos son la presencia de lesiones en el conducto pancreático principal y la realización de una resección distal.

El octreótido, un análogo sintético de larga duración de la somatostatina, se ha usado para inhibir la secreción pancreática exocrina (29, 30). Este tratamiento fue utilizado originalmente en el manejo de las complicaciones tras cirugía pancreática programada, con buenos resultados. En nuestra experiencia es de gran utilidad, y ayuda al cierre más temprano de la fístula.

Los abscesos pancreáticos asociados con necrosis pancreática y colecciones infectadas peripancreáticas no son susceptibles de drenaje percutáneo guiado por TC y suelen requerir reintervención quirúrgica para desbridar el tejido pancreático necrosado y colocar drenajes. Estos pacientes suelen requerir múltiples intervenciones y el uso de técnicas de abdomen abierto.

Cogbill et al. (31) han definido a la pancreatitis postraumática como una elevación persistente de la amilasa en sangre durante más de 3 días; la mayoría son secundarias a un traumatismo cerrado. Una complicación altamente letal es su conversión a pancreatitis hemorrágica que se manifiesta por drenaje pancreático de contenido hemático. Suele requerirse una reintervención con el objetivo de controlar el sangrado mediante desbridamiento o pancreatectomía aunque, generalmente, no se logran buenos resultados.

Los pseudoquistes aparecen, por lo general, tras lesiones inadvertidas que fueron tratadas de forma conservadora. La formación de un pseudoquiste se atribuye, generalmente, a una falla en la colocación de los drenajes posoperatorios para la secreción pancreática. Debe considerarse la presencia de un pseudoquiste si existe una elevación posoperatoria prolongada de la amilasa sérica. Si el sistema de conductos se halla intacto, el pseudoquiste puede tratarse mediante drenaje percutáneo. Si el pseudoquiste es el resultado de una lesión inadvertida de los conductos, debe indicarse una pancreatectomía o un drenaje interno con un asa en Y de Roux.

La hemorragia postraumática puede ser una complicación letal. La erosión de los vasos sanguíneos alrededor del páncreas puede ocurrir tras un drenaje externo o un desbridamiento insuficiente que conlleva una alta tasa de mortalidad. En algunas ocasiones, puede emplearse la embolización angiográfica como medida temporal antes de llevar al paciente a la sala de operaciones.

Mortalidad

Las lesiones pancreáticas acarrean una tasa de mortalidad variable, que oscila entre 5 y 54%. La tasa de mortalidad más baja fue la publicada en 1976 por Bab y Harmon (32). En su serie de 76 pacientes, 72% presentaba lesiones abdominales penetrantes y se encontró lesión de la cabeza pancreática en 34%. Asimismo, se detectaron 180 lesiones asociadas, de las cuales, 18 comprometían los vasos abdominales. Estos autores comunicaron una tasa de mortalidad del 5% y 71 complicaciones mayores.

La causa más frecuente de mortalidad temprana es la hemorragia con “exanguinación” (16) como resultado de lesiones vasculares asociadas. Por otro lado, las causas más frecuentes de mortalidad tardía incluyen la sepsis, el desarrollo de fístulas pancreáticas y la falla multiorgánica.

El mecanismo de lesión es un factor importante que influye en la mortalidad. En 14 series, la tasa de mortalidad tras heridas por proyectil de arma de fuego fue de 51%, mientras que la mortalidad por arma blanca o traumatismo cerrado oscilaba entre 7 y 23%. Los factores que aumentan la mortalidad incluyen las lesiones pancreáticas proximales y la presencia de lesiones asociadas de duodeno y colédoco.

Conclusión

Debido a su localización retroperitoneal, la afectación traumática del páncreas no es frecuente y puede pasar inadvertida en el primer momento de la evaluación del paciente. Los datos clínicos y de laboratorio a menudo son inespecíficos, por lo que se requiere un alto índice de sospecha. Un retraso en su detección lleva a un aumento sustancial en las tasas de morbimortalidad que, también, se ven incrementadas por la presencia de lesiones asociadas. Por consiguiente, el cirujano de trauma debe conocer los síntomas y los signos más frecuentes asociados con este tipo de lesiones, así como las posibilidades diagnósticas y terapéuticas a su alcance. Las técnicas de imaginología, como el ultrasonido o la TC son métodos diagnósticos de utilidad para la evaluación de estos pacientes. Una vez establecida la presencia de una lesión pancreática, es primordial definir la integridad del conducto pancreático principal, ya que su compromiso supone un cambio en el tratamiento quirúrgico de estas lesiones. La gran mayoría de los traumatismos pancreáticos pueden tratarse con drenaje con pancreatorrafia o sin ella. Si se encuentra compromiso del conducto pancreático se requieren técnicas de resección más complejas. De la misma manera, deben tenerse en cuenta las posibles complicaciones relacionadas con el traumatismo pancreático e individualizar en cada caso las medidas por seguir para el tratamiento definitivo de este tipo de lesiones.

Pancreatic Trauma: Diagnosis and Treatment

Abstract

Pancreatic trauma is not frequent, representing approximately 4% of all abdominal lesions, but it is associatedwith significant morbidity and mortality rates. Therefore, early diagnosis and treatment are imperative.

The purpose of this paper is to describe the historical perspective, correct classification, and proper management of pancreatic lesions. We also describe the diagnostic methods currently available for evaluation of pancreatic trauma, and the importance of an ample knowledge of the prevalent surgical techniques. Finally, we analyze in depth morbidity and mortality based upon an extensive literature review and the results of our own experience at an urban trauma center level I with the management of this type of lesions.

Key words: pancreas, multiple trauma, traumatic wounds and treament, diagnosis, surgery

Referencias

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Correspondencia:
PATRIZIO PETRONE, MD.
Correo electrónico: petrone@usc.edu
Los Ángeles, California