Cómo Practicar Cirugía de Trauma Basada en la Evidencia

Los contenidos esenciales de la medicina basada en la evidencia desarrollados de manera secuencial permiten una aproximación racional al aprendizaje y a la enseñanza de la cirugía de trauma y, por tanto, a las mejores decisiones en la atención de los pacientes.( 9,11,12)

Ellos son:

• la formulación de preguntas clínicas relevantes susceptibles de ser resueltas;
• la búsqueda de la mejor evidencia;
• la apreciación crítica de la evidencia;
• la integración de la valoración crítica con la situación particular de los pacientes, y
• la evaluación de la efectividad y eficiencia de los pasos anteriores.

Cuando se examina la práctica clínica personal y la de los colegas con esta estrategia de cinco pasos, se pueden identificar diferentes modos de práctica. Todos implican la integración de las evidencias (de cualquier origen) con los datos biológicos, los valores y las circunstancias exclusivas de los pacientes, pero pueden variar en la ejecución de algunos pasos, como en la valoración crítica, puesto que se dispone ahora de fuentes que ya han sido sometidas a una valoración crítica rigurosa.

Niveles de Evidencia

La evidencia externa la constituye la investigación básica y clínica que se puede aplicar en beneficio de los pacientes. Hay diferentes clasificaciones que valoran la evidencia científica disponible. Se destacan la presentada por la Canadian Task Force(13) y la propuesta por Sackett(9) en la que los niveles se clasifican de 1 a 5; el nivel 1 constituye la mejor evidencia y el 5, la menos buena. Las escalas coinciden en clasificar con la mayor rigurosidad y calidad científica a los estudios prospectivos, de asignación aleatoria y controlados. Hay algunas diferencias en los niveles de evidencia para los estudios de diagnóstico, tratamiento, pronósticos y económicos. Estas escalas permiten la elaboración de recomendaciones, como guías de práctica clínica, estrategias de salud pública, adopción de tecnologías, administración de recursos sanitarios, etc

¿La Práctica de la Cirugía de Trauma está Basada en la Evidencia?

Sin duda, los cirujanos de trauma contestarían: “Por supuesto”. Pero es preciso hacer algunas consideraciones sobre la calidad de los artículos científicos quirúrgicos en general y los relacionados con trauma en particular.

En un estudio sobre la calidad de la práctica quirúrgica general se encontró que sólo 25% de los pacientes reciben tratamiento basado en ensayos clínicos controlados.( 14) Los cirujanos de tórax evaluaron la evidencia de 50 tipos de tratamientos quirúrgicos diferentes y encontraron que sólo 14% eran sustentados por ensayos clínicos controlados.(15)

Un análisis de la base de datos de MEDLINE (01/ 1966-12/2000) confirmó esas cifras. De 289.807 ensayos clínicos publicados, 134.689 fueron ensayos clínicos controlados y sólo 20.376 (15,1%) eran de contenido quirúrgico. En la tabla 1 se presenta un análisis gráfico detallado del número de ensayos clínicos controlados quirúrgicos publicados en el período 1966-2000.

TABLA 1 Calidad de los ensayos clínicos quirúrgicos publicados, 1966 – 2000.

Por otro lado, entre los ensayos clínicos controlados quirúrgicos, sólo 44,1% (287) comparan diferentes pro- cedimientos quirúrgicos o procedimientos quirúrgicos con tratamiento que no lo eran(16) (tabla 2).

TABLA 2 Ensayos clínicos quirúrgicos
(MEDLINE 1991 – 2000)

En la tabla 3 se compara el número de ensayos clínicos controlados y metanálisis publicados en revistas especializadas según disciplinas. Los estudios demuestran que la mayoría de los procedimientos quirúrgicos están basados en la evidencia pero el porcentaje de ensayos clínicos controlados es muy bajo. La mayor parte de la evidencia en cirugía de trauma proviene de estudios no experimentales, que no son aleatorios, observacionales, revisiones narrativas, reportes de casos o series de casos de una institución, es decir, literatura de la más baja evidencia en las escalas de medicina basada en la evidencia.

TABLA 3 Comparación de ensayos clínicos controlados y metanálisis
publicados en revistas científicas por disciplina (1980-2007).