¿La Cirugía de Trauma está Basada en la Evidencia?

CARLOS H. MORALES, MD., MSC.*

Palabras clave: cirugía, medicina basada en la evidencia, traumatismo múltiple, heridas y traumatismos

Resumen

En los últimos años se ha desarrollado en la enseñanza de la medicina un nuevo movimiento: la medicina basada en la evidencia. En trauma no hay un importante número de estudios de alto nivel metodológico que apoye la práctica cotidiana del cirujano.

Es importante incorporar la medicina basada en la evidencia en los programas de pregrado y posgrado, y que los cirujanos de trauma conozcan cómo encontrar, evaluar y construir la evidencia que respalde los actos médicos de su disciplina.

La buena práctica frente al paciente traumatizado es aquélla en la que el cirujano de trauma, consciente de las condiciones impuestas por el medio, con base en el estado de salud del paciente, es capaz de integrar estos elementos por medio de su pericia y experiencia clínica acumulada, con la mejor evidencia derivada de investigaciones, para dar una respuesta satisfactoria a las necesidades de su paciente.

Este artículo presenta algunos conceptos históricos, la definición de medicina basada en la evidencia y los pasos para practicarla, y discute algunos problemas específicos para practicar la cirugía de trauma basada en la evidencia.

La medicina basada en la evidencia es un tema de gran interés para epidemiólogos y clínicos en general. Involucra varias disciplinas, como la epidemiología clínica, así como la lectura crítica, los diseños de investigación, la evaluación de la tecnología en salud, etc.(1,2)

Los cirujanos que atienden pacientes traumatizados están involucrados y comprometidos con la práctica quirúrgica en trauma (una pequeña parte del universo de la práctica médica) y no pueden marginarse de la medicina basada en la evidencia, más aún si se considera su papel en la formación de las nuevas generaciones de médicos y cirujanos.

En la atención cotidiana de sus pacientes surgen muchos interrogantes acerca de cuál es la mejor manera de hacer un diagnóstico, qué factores o acciones pueden modificar el pronóstico, cuál es la intervención que se debe hacer, etc. ¿Se le debe practicar a un paciente una cirugía de control de daños?, ¿qué pruebas sustentan esa decisión?, ¿cuál es la evidencia que apoya el tratamiento no quirúrgico de pacientes con trauma cerrado de abdomen?

Estos son algunos ejemplos de las preguntas que se plantea el cirujano de trauma en su actividad cotidiana.

La respuesta a los diferentes problemas y el abordaje de las distintas situaciones clínicas a las que se enfrenta son un reflejo del entrenamiento recibido de mentores, profesores y compañeros, de lo que se haya leído o escuchado o aun de lo que se ignora.

Historia y Desarrollo de la Cirugía de Trauma Basada en la Evidencia

En la era antigua se encuentran anécdotas históricas que se ajustan al concepto moderno de medicina basada en la evidencia. La enseñanza durante ese tiempo fue autoritaria y el conocimiento pasó por tradición entre las generaciones.

A esta época siguió la era del Renacimiento cuando hubo gran desarrollo en la transmisión del conocimiento. Se conservó la transmisión personal de los conocimientos y empezaron a ser importantes los textos. Quizá los verdaderos orígenes de la medicina basada en la evidencia se remontan al siglo XIX, época en que la práctica de las sangrías era un recurso común para combatir algunas enfermedades.

Pierre Charles-Alexandre Louis (1787-1872) aplicó su método numérico para valorar la eficacia de la sangría en pacientes con neumonía, erisipela y faringitis, comparando los resultados obtenidos con los de pacientes que no fueron sometidos a este tratamiento. Demostró que no había diferencias entre los grupos, en el que puede ser uno de los primeros ensayos clínicos de la historia. A partir de esta experiencia creó el movimiento “Médecine d´observation”.

En la era de transición, 1900-1970, los textos de medicina tuvieron un gran papel en la transmisión de los conceptos y empezó la publicación de artículos producto de investigación en las primeras revistas científicas. Entre las décadas de los 50 y los 60, Bradford Hill desarrolló la metodología del ensayo clínico, hecho que marcó un hito en la investigación como herramienta en la toma de decisiones clínicas.

El primer ensayo clínico quirúrgico lo presentó J. C. Goligher en la década de los 60 al asignar aleatoriamente pacientes a diferentes tratamientos quirúrgicos para la enfermedad úlceropéptica.( 3,4)

Y, durante la era moderna, a partir de los 70 sucede una explosión de artículos productos de investigaciones y de revistas científicas. La cirugía de trauma no es ajena a este desarrollo con publicaciones y revistas propias de la disciplina.

En la década de los ochenta el grupo de McMaster University (Ontario, Canadá) liderado por Sackett empieza la enseñanza y la práctica de la medicina basada en la evidencia.(5) Lo propio hicieron en sus centros correspondientes Feinstein en Yale University, Spitzer en McGill University y Rothman en Massachussets.(1)

Evolución del Concepto

El concepto inicial de medicina basada en la evidencia se refería a ésta como la determinación de la mejor evidencia derivada de la investigación científica para la resolución de problemas clínicos.(6) En este enfoque las decisiones clínicas pierden el abordaje tradicional de la experiencia personal y la racionalidad fisiológica predominante hasta entonces.

En 1996 fue preciso replantear el concepto debido a la gran cantidad de críticas y objeciones de las que fue sujeto. La nueva definición consideró la medicina basada en la evidencia como el uso conciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia en la toma de decisiones sobre la atención individual de los pacientes.

Esta definición considera la integración de la experiencia clínica individual con la mejor evidencia externa disponible derivada de una búsqueda sistemática de información científica, e integra las preferencias y valores de los pacientes en la toma de una decisión diagnóstica o terapéutica.( 7)

Posteriormente, en el 2002, los autores revisaron la propuesta original y la definieron como la integración de las mejores evidencias de la investigación con la experiencia clínica y los valores del paciente. “El estado clínico y las circunstancias” reemplazaron “la experiencia clínica” como uno de los elementos clave en las decisiones clínicas.

El estado clínico y las circunstancias se refieren, además del estado de salud particular, al nivel del centro de atención, el sistema de salud, las dinámicas epidemiológicas y sociales de la enfermedad, entre otros. La experiencia clínica constituye un eje integrador del estado clínico y las circunstancias, las preferencias y acciones de los pacientes y la evidencia externa(8) (figura 1).

FIGURA 1. Modelo de los elementos de la medicina basada en la evidencia para la toma de decisiones. Evolución del concepto. Evidence Based Medicine 2002;7:36-8. Con modificación.

El concepto de la medicina basada en la evidencia no puede considerarse como un nuevo paradigma en la práctica médica. Desde mucho antes del auge de la medicina moderna occidental, la experiencia clínica, acumulada en el ejercicio cotidiano con el paciente, ha sido la esencia de la práctica médica. En la atención diaria de los pacientes surgen preguntas y problemas clínicos.

Las respuestas o soluciones se apoyan en los elementos planteados en el modelo descrito que de alguna manera se han tenido en cuenta en la enseñanza y práctica de la medicina desde sus orígenes.

El aporte de la medicina basada en la evidencia se fundamenta en destacar el aporte de la investigación clínica en la práctica médica, la importancia de su calidad y en el análisis de la información para la toma de decisiones. La experiencia clínica se convierte en un eje integrador del estado clínico y las circunstancias, la evidencia externa y las preferencias y acciones de los pacientes.(8,9)

Definición

¿Qué es Cirugía de Trauma Basada en la Evidencia?

“Es la integración de las mejores evidencias de la investigación con la experiencia clínica y los valores del paciente”. (9)

El real aporte del movimiento de la medicina basada en la evidencia es el énfasis de la investigación epidemiológica y clínica en la práctica médica cotidiana.

Se entiende como “investigación relevante” a la investigación en ciencias básicas pero, sobre todo, a investigación clínica centrada en el paciente relativa a la exactitud y la precisión de las pruebas diagnósticas (inclusive, la exploración clínica), el poder de los marcadores pronóstico y la eficacia y seguridad de las pautas preventivas, terapéuticas y de rehabilitación. Las nuevas evidencias de la investigación clínica invalidan tanto las pruebas diagnósticas aceptadas previamente como los tratamientos, y los reemplazan con otros nuevos, más potentes, exactos, eficaces y seguros.

La “experiencia clínica” se refiere a las experiencias y destrezas adoptadas en una situación particular, comprende la capacidad de utilizar las habilidades clínicas y experiencia del pasado para identificar rápidamente el estado de salud y diagnóstico específico de cada paciente, sus riesgos individuales y los beneficios de posibles intervenciones, así como sus valores personales y
expectativas.

Los “valores del paciente” son preferencias, preocupaciones y expectativas individuales de los pacientes que deben integrarse con las decisiones clínicas dirigidas a servir al enfermo.(9)

Justificación para el Uso de la Cirugía de Trauma Basada en la Evidencia

La rápida diseminación de la medicina basada en la evidencia se ha producido por las siguientes consideraciones:

• Necesidad de información válida sobre diagnóstico, pronóstico, prevención y tratamiento.
• Los libros de texto dejan rápidamente de estar actualizados.
• El volumen de la literatura publicada es extremadamente grande y de validez variable; por lo tanto, hay que aprender a filtrar y leer la información publicada. Cada año hay por lo menos 560.000 nuevos artículos en MEDLINE, de los cuales, 20.000 son ensayos clínicos controlados (1.500 artículos nuevos, 60 ensayos clínicos controlados cada día). En 2004 una búsqueda en MEDLINE con los términos “surg” o “operat” en el título se obtuvieron 89.886 artículos de cirugía (246 por día). Una búsqueda en Cochrane usando los mismos términos arrojó 400.000 ensayos clínicos controlados, de los cuales, 35.000 ensayos clínicos controlados están relacionados con cirugía.(10) Esto demuestra que no hay escasez de investigaciones para leer sino de tiempo para leer.
• La información de las revistas es, además, muy variable en su validez y desorganizada.
• Hay una creciente disparidad entre las habilidades diagnósticas y el juicio clínico adquirido (que aumenta con la experiencia) y los conocimientos actualizados.
· La gran cantidad de tiempo dedicado a la asistencia.

Estos problemas eran insuperables para cirujanos de trauma que trabajan su jornada completa. Sin embargo, algunos avances han permitido invertir el estado de las cosas:

• Desarrollo de estrategias para buscar y obtener información de evidencias.
• Elaboración de revisiones sistemáticas y resúmenes concisos de los efectos de la asistencia médica.
• Creación de revistas de publicación secundaria basada en la evidencia.
• Creación de sistemas de información que permiten obtener resultados en segundos.