Primer Consenso Colombiano en Sepsis

Artículo Especial

MARCOS I. RESTREPO, MD*, CARMELO DUEÑAS, MD*, MARCO GONZÁLEZ, MD*, GUILLERMO ORTIZ, MD*, CARLOS ÁLVAREZ, MD*, MARCELA GRANADOS, MD, CARLOS ACOSTA, MD, ARTURO ARIAS, MD, LUIS H. ATEHORTÚA, MD, RUBÉN CAMARGO, MD, MARTÍN CARVAJAL, MD, GISELA DE LA ROSA, MD, JULIO DURÁN, MD, JUAN L. ECHEVERRI, MD, BLADIMIR GIL, MD, CARLOS HURTADO, MD, ERNESTO MARTÍNEZ, MD, CARLOS REBOLLEDO, MD, CARLOS SAAVEDRA, MD, JULIO SANDOVAL, MD, JULIO VELANDIA, MD, JOSÉ A. VÉLEZ, MD, JUAN D. VÉLEZ, MD, y representantes de los comités de la Asociación Colombiana de Medicina Intensiva y Cuidado Intensivo (AMCI) y la Asociación Colombiana de Infectología (ACIN).

Palabras clave: sepsis, conferencias para el desarrollo de consenso, infección.

Nota: por considerarlo de interés para los cirujanos publicamos el presente resumen ejecutivo del Consenso Colombiano en Sepsis elaborado por la Asociación Colombiana de Medicina Intensiva y Cuidado Intensivo (AMCI) y la Asociación Colombiana de Infectología (ACIN) en cabeza del grupo operativo.

Abreviaturas empleadas a lo largo del texto:

ACCP American College of Chest Physicians ACIN Asociación Colombiana de Infectología AMCI Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo CAP catéter de arteria pulmonar CCS Consenso Colombiano en Sepsis CMV citomegalovirus DAA drotrecogín alfa activado ECC estudios clínicos controlados EPO eritropoyetina recombinante FRA falla renal aguda GRE glóbulos rojos empacados HBPM heparina de bajo peso molecular HNF heparina no fraccionada HVVC hemofiltración veno-venosa continua IAM infarto agudo de miocardio IAR insuficiencia adrenal relativa IgIV inmunoglobulinas intravenosas IRA insuficiencia respiratoria aguda IRC insuficiencia renal crónica LCR líquido cefalorraquídeo

NAC neumonía adquirida en la comunidad PAM presión arterial media PCR proteína C reactiva PEEP presión positiva al final de la espiración PIRO predisposition, infection, response and organ dysfunction PVC presión venosa central RM resonancia magnética SCCM Society of Critical Care Medicine SDRA síndrome de dificultad respiratoria aguda SFOM escala de falla orgánica múltiple SIRS síndrome de respuesta inflamatoria sistémica SvO2 saturación venosa central de O2 TC tomografía computarizada TEV tromboembolismo venoso TRR terapias de remplazo renal TRRC terapias de remplazo renal continuo UCI unidad de cuidado intensivo US ultrasonido VIH virus de la inmunodeficiencia humana VNI ventilación no invasiva

Introducción

La sepsis, sepsis severa y el choque séptico tienen una incidencia alta y conllevan a una alta mortalidad, morbilidad y costos. Es por esto que la AMCI y la ACIN decidieron realizar un consenso de diagnóstico y tratamiento de sepsis con los siguientes tres objetivos fundamentales:

• Actualizar las recomendaciones de diagnóstico y manejo de sepsis (2004-2006).
• Aplicar las recomendaciones para el diagnóstico y manejo de pacientes con sepsis de acuerdo el sistema de salud de Colombia.
• Promover la implementación de las recomendaciones en la práctica clínica y la investigación a nivel local y nacional en sepsis.

Este consenso es de alta prioridad, y por lo tanto, requiere una evaluación que siga la metodología de la “medicina basada en evidencia” para dirigir así la práctica clínica en los pacientes con sepsis. La AMCI y la ACIN comisionaron un panel de expertos, con la tarea de producir un consenso basado en la evidencia que tuviese relevancia clínica. El consenso está dirigido a una audiencia amplia, ubicada en diferentes campos: medicina general, cuidado intensivo, infectología, neumología, médicos de urgencias, anestesiología, medicina interna, cirugía, enfermería, terapia respiratoria, fisioterapia, oncología, medicina de transplantes y demás personal de salud involucrado en el cuidado de pacientes con sepsis.

Los tópicos seleccionados para el consenso incluyen siete grupos grandes: (1) terapia de soporte; (2) diagnóstico de sepsis y control de la infección; (3) medidas terapéuticas específicas; (4) medidas generales y preventivas; (5) pacientes inmunocomprometidos y poblaciones especiales con sepsis; (6) protocolos en sepsis. La definición adoptada por el Consenso Colombiano de Sepsis es la propuesta por American College of Chest Physicians (ACCP) y Society of Critical Care Medicine (SCCM) en 1992 (4)Specialty, después de su conferencia de consenso en 1991.

La definición de sepsis es la presencia del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) asociada a infección; sepsis severa es cuando adicionalmente se asocia con disfunción orgánica, hipoperfusión, o hipotensión; y choque séptico cuando la sepsis se asocia con hipotensión arterial a pesar de la reposición adecuada de fluidos. Sin embargo, evidenciaron las deficiencias de las definiciones actuales y sugirieron adicionar una lista de síntomas y signos de sepsis que pueden reflejen mejor la respuesta clínica a la infección.

Graduación de las Recomendaciones

Las recomendaciones fueron graduadas y catalogadas utilizando la escala recomendada por la ACCP en febrero de este año.

Consenso de Sepsis

El manejo efectivo de sepsis severa y choque séptico requiere reanimación, terapia antimicrobiana, drenaje del foco de infección, monitoreo, medidas específicas, medidas de soporte.

Manejo de Líquidos

Recomendación de las metas hemodinámicas en la resucitación inicial

– Las metas de reanimación deben ser logradas en las primeras 6 horas y mantenidas durante de las primeras 24 horas (Nivel 1A):

• Presión venosa central (PVC): 8-12 mmHg
• Presión arterial media (PAM) >65 mmHg
• Gasto urinario > 0.5 cc/kg/hora
• Saturación venosa central de O2 (SvO2) >70%

Recomendación sobre el uso de líquidos en la reanimación inicial

– El uso de líquidos intravenosos está recomendado como terapia inicial en pacientes en los que se demuestra compromiso de la perfusión tisular (Nivel 1A).

Recomendación sobre la administración de líquidos en la reanimación inicial

– El uso de bolos rápidos repetidos de líquidos intravenosos está recomendado en pacientes con compromiso de la perfusión tisular. Para ajustar el volumen a administrar debe evaluarse la presión arterial, la perfusión tisular y el desarrollo de edema pulmonar. (Nivel 1A).

Recomendación sobre el uso de cristaloides y coloides incluyendo la albúmina

– No hay evidencia que demuestre el beneficio del uso de cristaloides o coloides como soporte preferencial. Sin embargo, el grupo consenso sugiere el uso de cristaloides debido a su disponibilidad, costo y bajos efectos adversos (Nivel 1A).

Recomendación sobre el uso de bicarbonato

– No se recomienda el uso de bicarbonato para corregir el pH en situaciones de lacto-acidosis (Nivel 1B).

– Se debe considerar la administración de bicarbonato en pacientes que permanezcan con pH < 7.1, después de haber corregido las variables ventilatorias y en quienes persista la inestabilidad hemodinámica (Nivel 1B).

Recomendación sobre la monitoría con catéter de arteria pulmonar (CAP)

– El catéter de arteria pulmonar es una herramienta diagnóstica y de monitoría del paciente crítico, por lo tanto, su utilidad y/o riesgo no deberá evaluarse basándose en los resultados o desenlaces finales de los pacientes sépticos (Nivel 1C).

– Se sugiere el uso de monitorización con catéter de la arteria pulmonar ante la duda diagnóstica (choque hiperdinámico o hipodinámico) y/o no respuesta a la reanimación, en caso de no disponer de otro método para su evaluación (como eco cardiografía) y en aquellos pacientes sépticos con cardiopatía o con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) (Nivel 2C).

Vasopresores

Recomendación del uso de vasopresores

– Se recomienda iniciar vasopresores cuando, a pesar de un adecuado remplazo de volumen (PVC/ 8 a 12 mmHg si no está en ventilación mecánica o PVC/ 12 a 15 mmHg si está en ventilador), no se consigue mantener la PAM > 65 mmHg (Nivel 1B).

Recomendaciones sobre el manejo de vasopresores

– Se recomienda el uso de soporte adrenérgico para mejorar la hipotensión en pacientes con choque séptico (Nivel 1C).
– Se recomienda el uso de vasopresores en pacientes que, después de un adecuado manejo volumétrico, no hayan alcanzado las metas de reanimación (Nivel 1C).

Recomendación sobre el uso de norepinefrina o dopamina como primera elección

– Se recomienda el uso de norepinefrina o dopamina como primera línea en la hipotensión en choque séptico (Nivel 1B).

– Se sugiere el uso de norepinefrina como un vasopresor potente para revertir la hipotensión en choque séptico, pero los estudios son limitados (Nivel 2B).

Recomendaciones sobre el uso de dopamina a dosis bajas

– La infusión de dopamina a dosis bajas como protector renal (

Inotrópicos

Recomendación acerca del agente inotrópico de elección

– El soporte inotrópico con dobutamina, puede ser requerido por el paciente con choque séptico, especialmente cuando continúa con gasto cardíaco bajo, a pesar de una adecuada reanimación con fluidos, o cuando hay depresión miocárdica séptica severa o disfunción miocárdica preexistente. Si es necesario usarlo, podría combinarse con terapia vasopresora, incluso en presencia de presión arterial baja (Nivel 1B).

Recomendación sobre el uso de valores supranormales del aporte de oxígeno

– No hay estudios que sustenten los valores supranormales en los pacientes sépticos, por lo tanto, esta estrategia de reanimación no se puede recomendar (Nivel 1A).

Ventilación Mecánica

Recomendaciones sobre el uso de ventilación no-invasiva

– La VNI empleada en pacientes con sepsis e IRA, es útil al reducir la intubación endotraqueal y la mortalidad a corto plazo en pacientes que no requieran intubación endotraqueal inmediata dependiendo del tipo y evolución del desorden subyacente (Nivel 2B). Sin embargo, la VNI no debe demorar la intubación temprana cuando esté claramente indicada (Nivel 2B).

Recomendaciones sobre el uso de ventilación en mortalidad

– Se recomienda el uso de ventilación mecánica para disminuir la mortalidad en pacientes sépticos que se presentan con falla respiratoria aguda (Nivel 1B).

Recomendación del uso de volúmenes bajos

– La estrategia ventilatoria de bajos volúmenes corrientes (con volumen corriente bajo: 6 ml/kg) que limita la presión de la vía aérea (presión meseta

Recomendación del uso de protocolos de retiro de la ventilación mecánica

– Se recomienda el uso de protocolos de descontinuación para limitar el tiempo de ventilación mecánica (Nivel 1A).

Diagnóstico de la Infección en Sepsis

Recomendaciones sobre estudios de laboratorio en pacientes con sepsis

– Se recomienda realizar estudios diagnósticos de imaginología y obtención de muestras de sitios probables de la infección de manera rápida, con el fin de determinar la fuente de la infección y el agente causal (Nivel 1C).

– En caso de que el paciente esté muy inestable y no se le puedan realizar procedimientos invasivos o no pueda ser transportado fuera de la UCI, puede recurrirse a estudios tales como el ultrasonido (US) (Nivel 2C).

– No se recomienda el uso rutinario de marcadores biológicos (PCR, procalcitonina, TREM) para diagnóstico o seguimiento de sepsis, sepsis severa o choque séptico (Nivel 1B). Sin embargo, estos métodos pueden tener utilidad en un futuro cercano.

Recomendaciones sobre el uso de estudios microbiológicos en sepsis

– Se recomienda obtener cultivos de sangre y de otras secreciones corporales, orina, LCR, heridas o secreciones respiratorias. Lo más recomendado es tomar muestras de colecciones intraabdominales por métodos percutáneos. Éstas deben ser obtenidas antes de iniciar los antibióticos y de acuerdo con la situación clínica del paciente (Nivel 1B).
– Se recomienda obtener dos (máximo tres) juegos de hemocultivos apropiados antes de iniciar la terapia antimicrobiana empírica. Uno de éstos debe ser percutáneo y otro a través de cada vía de acceso vascular, a menos que esta vía haya sido insertada recientemente (< 48 horas).

Terapia Antimicrobiana

Recomendaciones de cuándo iniciar terapia antimicrobiana

– Se recomienda iniciar la terapia antimicrobiana lo más pronto posible, preferiblemente una vez obtenidas las muestras para los cultivos respectivos. Sin embargo, la obtención apropiada de métodos diagnósticos no debe ser un obstáculo para iniciar la terapia antibiótica (Nivel 1A).

Recomendaciones sobre el tipo de terapia antimicrobiana

– Se recomienda iniciar terapia empírica temprana de amplio espectro, que incluya uno o más medicamentos con actividad contra los patógenos bacterianos más probables de acuerdo con el contexto clínico del paciente, y que tengan buena penetración a los presuntos focos de la sepsis (Nivel 1C).

– La elección de los medicamentos antimicrobianos debe ser guiada por los patrones de susceptibilidad de los microorganismos en la comunidad y en cada hospital (Nivel 1B).

Recomendaciones de cómo modificar la terapia antimicrobiana

– Se recomienda evaluar el régimen antimicrobiano después de 48 a 72 horas, según los datos clínicos, microbiológicos y de susceptibilidad obtenidos, para enfocar la terapia antimicrobiana hacia un espectro más reducido (Nivel 1B). Con esto se busca disminuir el desarrollo de resistencia, reducir toxicidad y evitar costos innecesarios.

– Si se determina que l síndrome clínico es debido a causas no infecciosas, la terapia antibiótica se debe descontinuar para así minimizar el desarrollo de patógenos resistentes y sobreinfección con otros gérmenes (Nivel 1B).

Recomendación acerca de la duración de la terapia antimicrobiana

– Se recomienda utilizar terapia antimicrobiana por lo menos durante 7 a 14 días, con variaciones en algunas situaciones específicas (Nivel 1C).

Recomendación sobre el uso de monoterapia y terapia combinada

– Se recomienda el uso de terapia combinada empírica, pero una vez identificado el patógeno se debe suspender antibióticos que no adicionen algún cubrimiento antimicrobiano. Terapia antimicrobiana combinada está recomendada en pacientes inmunocompetentes con sospecha o evidencia de sepsis (con bacteremia o neumonía) por P. aeruginosa (Nivel 1B).

Recomendación sobre el uso empírico de antifúngicos o antivirales

– El uso de terapia empírica antifúngica o antiviral no está recomendada en los pacientes con sepsis. Sin embargo, terapia empírica antifúngica puede estar justificada en un grupo selecto de pacientes sépticos con alto riesgo de candidiasis invasiva (Nivel 1C).

Control del Foco de Infección

Recomendación de sobre evaluación del foco infeccioso

– Se recomienda utilizar, en lo posible, métodos de imaginología, tales como TC, US y RM, que permitan establecer o confirmar el foco causante de la sepsis. Éstos también ayudan en la toma de decisión sobre el mejor abordaje terapéutico (Nivel 1C).

Recomendaciones sobre el control o erradicación del foco infeccioso

– Recomendamos utilizar intervenciones dirigidas a controlar el foco infeccioso según el sitio de origen de la sepsis (Nivel 1C).

Recomendaciones acerca del tiempo en control del foco

– Una vez ha sido identificado un foco de infección como la causa de sepsis, y éste es susceptible de ser controlado, se recomienda su control lo más rápidamente posible. El foco infeccioso debe ser adecuadamente manejado con medidas de control de la fuente de infección, después de la resucitación inicial. Este es el caso de los abscesos intraabdominales, perforación de víscera hueca, colangitis o isquemia mesentérica. Si las vías de acceso vascular son la fuente presuntiva de la sepsis, éstas deben ser removidas rápidamente después de establecer otro acceso vascular (Nivel 1C).

Medidas Específicas

Control de la glucemia

Recomendaciones sobre el control de la glucemia

– Se recomienda controlar la hiperglicemia en pacientescon sepsis, con infusión continua de insulina (Nivel 1B).

– Cuando se inicie infusión de insulina se debe asegurar un aporte de glucosa IV continuo, o nutrición enteral o parenteral total, para disminuir el riesgo de hipoglicemia (Nivel 1B).

Recomendación sobre el nivel de glicemia recomendado

– El nivel de glicemia recomendado debe ser menor de 150 mg/dL, valores superiores obligan a emplear insulina intravenosa, evitando episodios de hipoglicemia (Nivel 1B).

Esteroides en Sepsis

Recomendaciones sobre la utilidad e interpretación de las pruebas de función adrenal para guiar el manejo con corticosteroides

– Si no se cuenta con pruebas de función adrenal, puede utilizarse la respuesta hemodinámica del paciente a los corticosteroides como una forma para guiar el tratamiento (Nivel 1A).

– Cuando se cuenta con pruebas de función adrenal, la medición del nivel de cortisol basal de 25 ¼g/dL define el diagnóstico de insuficiencia adrenal en pacientes con choque séptico (Nivel 2B).

– El uso de una prueba rápida de estimulación con 250 ¼g de corticotropina (ACTH) IV con la medición del ”max para clasificar los pacientes como respondedores y no respondedores, también permite guiar la terapia con corticosteroides. Sin embargo, esta prueba se considera opcional, y la espera de sus resultados no debe retrasar la administración de corticosteroides cuando estén indicados (Nivel 2B).

Recomendaciones sobre el uso de corticosteroides

– Todo paciente con choque séptico que, a pesar de una adecuada reposición de líquidos, continúe dependiendo de tratamiento vasopresor debe ser estudiado para insuficiencia adrenal relativa. La terapia con corticosteroides debe ser iniciada tan pronto como esta disfunción adrenal sea sospechada (Nivel 1A).

– En pacientes con choque séptico que, a pesar de una adecuada reposición de líquidos, permanecen dependientes de terapia vasopresora, se recomiendan dosis bajas de corticosteroides, hidrocortisona 200-300 mg/día en tres o cuatro dosis divididas o en infusión continua (Nivel 1A).

– El tiempo de tratamiento debe ser de 5 a 7 días o mientras el paciente permanezca con vasopresores (Nivel 1A).

– No se recomienda el uso de corticosteroides a dosis altas (30 mg/kg) por un período corto (24 a 48 horas) porque pueden aumentar la morbi-mortalidad (Nivel 1A).

Recomendaciones sobre el corticosteroide ideal y la adición de un mineralocorticoide

– La hidrocortisona debe ser el corticosteroide de elección en pacientes con choque séptico (Nivel 1A). La adición de un mineralocorticoide tipo fludrocortisona se considera opcional (Nivel 2A).

Proteína C Activada en Sepsis

Recomendaciones sobre el uso y riesgos del drotrecogin alfa

– Se recomienda el uso de drotrecogin alfa activado o proteína C activada en pacientes con sepsis severa (dos o más órganos comprometidos) y con APACHE II > 25 en los que no existan contraindicaciones para su uso (Nivel 1A).
– No se recomienda el uso de DAA en pacientes con sepsis severa (con un órgano disfuncional) y un APACHE II < 25 (Nivel 1A).

Inmunoglobulinas en Sepsis

Recomendación sobre el uso de inmunoglobulina intravenosa

– No se recomienda el uso de inmunoglobulinas policlonales en el tratamiento de sepsis severa o choque séptico (Nivel 2C).

Recomendación sobre una infección específica que se beneficie del uso de inmunoglobulina intravenosa

– Se sugiere usar inmunoglobulina enriquecida en el tratamiento de la sepsis de origen abdominal (Nivel 2B).

Terapia de reemplazo renal en sepsis

Recomendación sobre el uso de TRR

– En pacientes sépticos, se recomienda la TRR en presencia de sobrecarga de volumen, hipercalemia, acidosis metabólica y signos y síntomas de uremia (Nivel 1C).

Recomendación para el uso de otras terapias de remplazo renal

– No se recomienda el uso de TRR para otros eventos diferentes a la FRA (Nivel 2A).

Recomendación sobre el uso de los varios métodos de TRR

– No hay diferencias entre los diferentes métodos de TRR en pacientes sépticos (Nivel 1B).

Uso de Profilaxis Antiulcerosa en el Paciente Séptico

Recomendación del uso de la terapia antiulcerosa

– Se recomienda el uso de profilaxis antiulcerosa en todo paciente con sepsis severa y choque séptico (Nivel 1A).

Recomendación del medicamento ideal para la terapia antiulcerosa

– Para la profilaxis antiulcerosa se recomienda el uso de bloqueadores H2 (ranitidina o famotidina) (Nivel 1A).

Transfusión y uso de Hemoderivados

Recomendaciones sobre el manejo transfusional

– En pacientes con sepsis, y en ausencia de enfermedad coronaria significativa o sangrado activo, se recomienda transfundir glóbulos rojos sólo cuando la hemoglobina sea < 7 g/dL (Nivel 1A). – En pacientes con sepsis severa y choque séptico, en las primeras 6 horas de manejo, se recomienda transfundir para llevar la Hb a >10g/dL si la SvO2<70% y se ha corregido la hipovolemia y la hipotensión (Nivel 1A).

– Se recomienda la administración de plasma fresco congelado (10-15 ml/kg) en los pacientes sépticos que cursan con alteración demostrada de los factores de coagulación, demostrada mediante anormalidades de los tiempos de coagulación y que presentan sangrado activo o están siendo preparados para procedimientos quirúrgicos o invasivos (Nivel 1C).

– En pacientes sépticos se recomienda la transfusión de plaquetas cuando: (1) las plaquetas son < 5.000/ mm3; (2) están entre 5.000 y 50.000/mm3 y el paciente está sangrando o tiene riesgo inminente de sangrado (ej.: presencia de petequias, en el examen clínico); (3) plaquetas >50.000/mm3 como preparación para procedimiento quirúrgico o invasivo (Nivel 1C).

Recomendación del uso de eritropoyetina (EPO)

– Con base en la literatura disponible y relevante el uso profiláctico o terapéutico de EPO en los pacientes sépticos no está recomendado como terapia de primera línea; se requiere mayor investigación en este campo (Nivel 1C).

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* Grupo operativo consenso colombiano en sepsis.