Manejo Qirúrgico de las Lesiones Duodenales

Una vez establecida la indicación quirúrgica se debe poner en práctica en primer lugar las maniobras básicas de reanimación según el Advanced Trauma Life Support (ATLS) del American College of Surgeons (18). Asimismo, antes de comenzar la intervención quirúrgica es recomendable la utilización de antibióticos de amplio espectro como las cefalosporinas de segunda generación.

Una vez realizada la incisión en la línea media, todos los esfuerzos deben dirigirse al control de la hemorragia potencialmente letal procedente de estructuras vasculares u órganos como el bazo o hígado. Después deben examinarse las vísceras huecas con el propósito de controlar una posible fuga intestinal. Completado este paso, el duodeno debe explorarse cuidadosamente y visualizar de manera directa las cuatro porciones del mismo. La presencia de crepitación, manchas de bilis en los tejidos paraduodenales, fístula biliar, hematoma en la región retroperitoneal derecha o hematoma perirrenal deben hacer sospechar la existencia de una lesión duodenal. Posteriormente, el duodeno debe ser movilizado utilizando la maniobra de Kocher, la maniobra de Cattel y Braasch o ambas, que proporcionaran una visualización completa de las paredes anterior y posterior de todas las porciones duodenales.

Tras identificar una lesión duodenal debe definirse su extensión. Se recomienda clasificar las lesiones duodenales utilizando el sistema de la American Association for the Surgery of Trauma-Organ Injury Scale (AAST-OIS) (19) (tabla 3).

Las lesiones grado IIIV, las pancreaticoduodenales combinadas y las que engloban al conducto biliar común y al área periampular se consideran lesiones complejas.

Aproximadamente 75-85% de las lesiones duodenales pueden ser reparadas mediante técnicas quirúrgicas simples, reservando aquellas más complicadas para el tratamiento de las lesiones más complejas. La tabla 4 muestra las diferentes técnicas quirúrgicas para el tratamiento de las lesiones duodenales.

El hematoma intramural duodenal (grado I) es una lesión poco común que puede presentarse como una obstrucción intestinal y ocurrir tiempo después del traumatismo por lo que se requiere un alto grado de sospecha clínica. En los niños el hematoma duodenal es más frecuente en la primera porción del duodeno, mientras que en los adultos ocurre en la segunda y tercera porciones del mismo. En la radiografía simple de abdomen el hematoma duodenal puede sospecharse por la apariencia en espiral del segmento afectado y delimitarse mejor mediante la aplicación de contraste baritado. En la TAC puede observarse el engrosamiento de la pared duodenal. Existe controversia acerca del tratamiento de esta lesión. Las obstrucciones parciales pueden manejarse en forma conservadora mediante descompresión a través de una sonda nasogástrica y nutrición parenteral durante aproximadamente dos semanas; la mayoría de los mismos se resuelve en forma satisfactoria. Si luego de siete a diez días de tratamiento no se observa mejoría significativa está indicada la exploración quirúrgica. Debe realizarse una incisión en la serosa duodenal para liberar el coágulo y obtener buena hemostasia. Si el hematoma engloba más de 75% de la luz duodenal, en ocasiones se requiere la realización de una gastroyeyunostomía para evitar la obstrucción total (11).

La mayoría de las laceraciones duodenales puede ser corregida en forma primaria después de un cuidadoso desbridamiento del tejido dañado. En una serie de 164 pacientes con traumatismo duodenal publicada por Cogbill y cols. (20), se realizó duodenorrafia a 90 pacientes (55%). Las laceraciones que incluyen menos de 50% de la circunferencia del duodeno (grados I y II), sin otras lesiones pancreáticas o biliares asociadas, reconocidas precozmente, pueden ser tratadas de forma segura con desbridamiento de los bordes de la perforación y con reparación primaria. Las duodenotomías longitudinales pueden ser reparadas en forma transversal si la longitud de la laceración es menor del 50% de la circunferencia duodenal (17). Asimismo, debe considerarse la colocación de drenajes conectados a sistemas cerrados de aspiración adyacentes a la zona de la duodenorrafia, aunque evitando el contacto directo del mismo con la zona de sutura para evitar la formación de fístulas. En algunos casos la lesión duodenal en sí o el desbridamiento necesario para eliminar el tejido desvitalizado es demasiado amplio como para permitir un cierre primario, ya que podría causar estrechamiento importante de la luz duodenal. En estos casos, algunos autores han descrito el uso experimental de los parches de serosa yeyunal suturada en los bordes del defecto duodenal. Sin embargo, para otros (11, 17) es una técnica muy compleja y de discutible eficacia clínica. Para reparar aquellos defectos duodenales mayores de 50 a 75% de la circunferencia duodenal (grado III) se puede realizar una duodenoyeyunostomía en Y de Roux, efectuando una sutura término-terminal entre un extremo del yeyuno y la perforación duodenal. Esta técnica proporciona una anastomosis entre las mucosas de ambas asas intestinales, por lo que la incidencia de fugas es menor. Según Carrillo y cols. (11), esta técnica puede emplearse en el tratamiento de aquellos enfermos con grandes defectos en la segunda porción duodenal próximos a la ampolla de Vater, donde una corrección primaria o una anastomosis podría comprometer la luz intestinal.

Las técnicas de exclusión se reservan para pacientes con retraso en el diagnóstico, o para aquellos que presentan grandes defectos de la pared duodenal (grado IV), lesiones por aplastamiento o lesiones combinadas pancreaticoduodenales (grado V), en los cuales es elevada la probabilidad de dehiscencia de las suturas.

La diverticulización duodenal original fue descrita por Berne y cols. (21) en 1968 y el proceso original incluía antrectomía, desbridamiento y cierre duodenal, colocación de un tubo de duodenostomía, vagotomía, drenaje del tracto biliar y yeyunostomía de alimentación. El inconveniente principal de esta técnica es su gran complejidad, por lo que es de difícil realización en los pacientes inestables hemodinámicamente o con lesiones múltiples. La exclusión pilórica consiste en la reparación primaria de la lesión duodenal, el cierre del píloro mediante una gastrotomía en la parte más declive de la curvatura mayor gástrica mediante sutura absorbible y, por último, gastroyeyunostomía utilizando la gastrotomía creada para lograr la oclusión pilórica completa y diversión del contenido gástrico. La exclusión pilórica puede llevarse a cabo utilizando una grapadora TA-55 colocada inmediatamente distal al píloro para evitar la retención del antro gástrico dentro del duodeno. Los principios fisiológicos de esta intervención son similares a los de la diverticulización duodenal, aunque este procedimiento es más sencillo, requiere menos tiempo y es reversible en la mayoría de los casos. El píloro puede reabrirse aproximadamente en dos a tres semanas en el 90% de los pacientes cuando se utilizan suturas absorbibles (11).

La principal complicación de esta técnica es el desarrollo de úlceras marginales en la gastroyeyunostomía, que pueden ocurrir según algunas series hasta en 33% de los casos (22).

La colocación de los tubos de duodenostomía fue la primera técnica descrita para la descompresión del duodeno en un intento por preservar la integridad de la duodenorrafia. Fue introducida en la cirugía de trauma en 1966 por Stone y Garoni (23) como una triple ostomía (consiste en un tubo de gastrostomía para descomprimir el estómago, yeyunostomía retrógrada para descomprimir el duodeno y yeyunostomía anterógrada de alimentación). Los resultados iniciales favorables comunicados con esta técnica no se han comprobado en la literatura más reciente, incluyendo un estudio multicéntrico con 164 pacientes con traumatismo duodenal (20). Sus inconvenientes incluyen la formación de nuevas perforaciones en el tracto gastrointestinal, falta de eficacia del tubo de yeyunostomía para descomprimir adecuadamente el duodeno y posible de extracción accidental de los tubos (17). Si se requiere un tubo de duodenostomía, Carrillo y cols. (11) recomiendan la colocación de un tubo de gastrostomía, una duodenostomía transpilórica y una yeyunostomía distal de alimentación mediante lo cual se eliminan con esto la formación de nuevas perforaciones duodenales y la descompresión duodenal de forma proximal a la sutura y no de manera distal. Por último, la creación de una yeyunostomía de alimentación es útil en la mayoría de los pacientes. Las lesiones combinadas pancreaticoduodenales pueden verse en 10 a 55% de los pacientes con traumatismo duodenal. Las indicaciones para la realización de una pancreaticoduodenectomía comprenden el sangrado copioso e incontrolable de la cabeza del páncreas, de las estructuras vasculares adyacentes o de ambos, la lesión masiva irreparable del conducto principal en la cabeza pancreática y lesiones combinadas de algunos de los siguientes órganos no susceptibles de corrección:

duodeno, cabeza pancreática y canal colédoco (24). Recientemente se comunicó la serie más extensa de la literatura (25) que incluye un total de 18 pacientes a los que se les realizó pancreaticoduodenectomía tras el diagnóstico de lesión pancreaticoduodenal. Las indicaciones indicaciones para practicar esta técnica incluían: hemorragia abundante e incontrolable retropancreática, destrucción masiva irreparable de la cabeza del páncreas incluyendo al conducto pancreático principal, la porción intrapancreática del canal colédoco o combinaciones de estas últimas y lesiones masivas irreparables del duodeno con compromiso de la segunda o tercera porción y/o la ampolla de Vater. De estos 18 pacientes, doce sobrevivieron con una tasa global de supervivencia de 67%.

Es importante señalar que es un procedimiento complicado que no puede ponerse en práctica en todas las situaciones, por lo que el cirujano debe tener en cuenta la posibilidad de realizar una intervención para el control de la hemorragia exsanguinante y la contaminación intestinal y ligar los conductos biliar y pancreático en una primera oportunidad, para posteriormente llevar a cabo la reconstrucción definitiva en las siguientes 48 horas (26).

Morbilidad

Las lesiones duodenales están asociadas con alta tasa de morbilidad. Las dos complicaciones principales después de un traumatismo duodenal son la formación de fístulas y la obstrucción duodenal. La mayoría de las series comunican una incidencia de fístulas que oscila entre 6 y 11%. Esta complicación se presenta con más frecuencia después del quinto día posoperatorio. En pacientes con drenaje el diagnóstico se establece por la presencia de material bilioso en el mismo. Por su parte, aquellos sin drenaje pueden presentar signos de rápido deterioro clínico con fiebre, hipotensión, taquicardia y peritonismo. En ambos casos el diagnóstico puede hacerse con estudios contrastados. En el manejo de una fístula duodenal es muy importante el drenaje de las colecciones intraabdominales, la protección de la piel que rodea la fístula para evitar el daño causado por las secreciones duodenales y el aporte de una nutrición adecuada preferiblemente por una yeyunostomía distal o, cuando esto último no sea posible, mediante nutrición parenteral total (11). Si previamente el paciente ha sido sometido a una exclusión duodenal, una diverticulización o una exclusión pilórica, este tipo de fístulas suelen ser distales y por lo general cierran espontáneamente sin necesidad de intervención quirúrgica alguna. Por el contrario, si la operación inicial no incluía una exclusión duodenal y luego de tres semanas de tratamiento adecuado con drenaje y soporte nutricional persiste una fístula de alto débito debe plantearse la necesidad de una reexploración quirúrgica (14).

La obstrucción duodenal puede ocurrir en 5 a 8% de los pacientes. Es más frecuente en aquellos pacientes que han sido sometidos a correcciones duodenales extensas sin gastroyeyunostomías. La forma de presentación más común es el tránsito lento a través del asa duodenal; la obstrucción completa es más rara. En algunos pacientes la administración de cisaprida puede ser efectiva al favorecer el peristaltismo. En las obstrucciones parciales puede intentarse el tratamiento conservador durante tres o cuatro semanas. En pacientes con obstrucción completa y que no hayan experimentado mejoría después de una semana de tratamiento médico debe considerarse la reintervención quirúrgica (11).

Por último, pueden observarse otras complicaciones importantes relacionadas con el traumatismo duodenal como pueden ser la formación de abscesos intraabdominales (10,9 a 18,4%), pancreatitis recurrente (2,5 a 14,9%) y fístula del conducto biliar (1,3%) (9). Recientemente, Fakhry y col. (27) en un estudio retrospectivo multicéntrico que incluyó 318 pacientes con traumatismo duodenal registró una tasa de morbilidad global de 27,1%.

Mortalidad

Las lesiones duodenales conllevan una tasa de mortalidad significativa que varía entre 5,3 y 30% con una media de 17% (28). Sin embargo, la lesión duodenal por sí misma causa menos de 2% de las muertes (11).

Las causas de mortalidad en el traumatismo duodenal pueden ser divididas en tempranas y tardías. La mayoría de las primeras son causadas por exanguinación y generalmente son el resultado de lesiones vasculares mayores. Cuando se excluyen estas muertes tempranas la tasa de mortalidad varía entre 6,5 y 12,5% y puede ser atribuida al desarrollo de complicaciones que incluyen sepsis, formación de fístulas y la falla multiorgánica (7).

Por otra parte, para algunos autores el factor más importante asociado con la mortalidad de las lesiones duodenales es el retraso entre su reconocimiento y la corrección definitiva. Lucas y cols. (29) encontraron una tasa de mortalidad del 40% en pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente después de más de 24 horas horas del traumatismo, mientras que aquellos que fueron operados durante las primeras 24 horas la tasa de mortalidad descendió hasta un 14%. Sin embargo, existe controversia a este respecto.

Recientemente, Allen y cols. (30) diseñaron un estudio retrospectivo en el que revisaron 22.163 pacientes víctimas de traumatismo abdominal contuso, identificando 35 (0,2%) con traumatismo duodenal y dividieron a estos pacientes en dos grupos: 28 (80%) en los que el diagnóstico de lesión duodenal se realizó en las primeras seis horas tras el ingreso y un segundo grupo con siete (20%) en los que el diagnóstico se efectuó pasadas más de seis horas luego de su admisión. Estos autores encontraron que el retraso en el diagnóstico no afectaba la mortalidad ni la duración de la estancia hospitalaria, aunque sí incrementaba en forma significativa las complicaciones.

Por su parte, Ballard y cols. (10) en su serie de 206 pacientes con traumatismo abdominal contuso comunicaron una tasa de mortalidad de 13%, no encontrando un incremento de la misma asociada con retraso en el diagnóstico.

Conclusión

El traumatismo duodenal es una patología rara que se asocia con una tasa considerable de morbi-mortalidad. Debido a su relativa baja incidencia, la experiencia con este tipo de traumatismos es limitada, por lo cual se requiere un alto índice de sospecha clínica, puesto que el diagnóstico de este tipo de lesiones supone todo un reto para el cirujano. Por ello cobra especial interés el conocimiento del mecanismo lesionador, sobre todo en los casos de traumatismo abdominal cerrado. La localización retroperitoneal del duodeno puede hacer que los clásicos signos de peritonismo asociados con la ruptura de otras vísceras huecas no estén presentes en el momento de la evaluación, por lo que se recomienda la realización de exámenes clínicos seriados. Por otra parte, los datos de laboratorio no son de utilidad en el diagnóstico de este tipo de lesión. Así, cobra especial interés ante la sospecha de lesión duodenal la realización de una TAC con contraste oral e intravenoso que puede poner de manifiesto signos muy sugestivos de perforación duodenal como la extravasación del contraste retroperitoneal o signos menos específicos como la presencia de líquido libre intraperitoneal. Los estudios del tracto gastrointestinal con contraste desempeñan también un papel importante en el diagnóstico de estas le siones. Una vez establecida la necesidad de intervención quirúrgica debe evaluarse cuidadosamente la extensión de la lesión duodenal y su relación con otras estructuras, y aplicar en cada caso el tratamiento quirúrgico adecuado, reservando las técnicas más complicadas como la diverticulización y la exclusión pilórica para aquellas lesiones más complejas, mientras que la mayoría de las lesiones sólo requerirán técnicas simples como el desbridamiento y la duodenorrafia. A pesar de la aplicación de un tratamiento adecuado existe una alta incidencia de complicaciones asociadas con esta patología, siendo la formación de fístulas duodenales la más frecuente. Por último, la alta tasa de mortalidad relacionada con el traumatismo duodenal en gran parte se ve afectada, por la existencia de lesiones asociadas.

Duodenal Trauma. Technique and Management

Abstract

Traumatic lesions of the duodenum are not frequent, representing around 4% of all abdominal lesions. However, they are associated with significant morbidity and mortality rates and, therefore, it becomes of utmost importance their early recognition and treatment.

The aim of this paper is to present a concise historical perspective and description of the anatomy of this organ. Anatomy is important because of the need to classify these lesions in preparation for their management. We also describe the diagnostic modalities and discuss the value of an ample knowledge of the different surgical techniques that are more generally utilized. Lastly, we analyze the ranges of morbidity and mortality based upon an extensive review of the current literature, adding our experience at an Urban Trauma Center Level I.

Key words: duodenum, trauma, abdominal injuries, surgery.

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Correspondencia:
JUAN A. ASENSIO, MD, FACS
Correo electrónico: asensio@hsc.usc.edu
Miami, Fl.