Iatrogenia en Cirugía, ¿Cómo Proceder?

Una vez ocurre el evento adverso, de inmediato se desarrollan varias actividades tendientes a minimizar el daño producido o sus secuelas. Las mismas deben ser tenidas en cuenta, dada su importancia y necesidad:

1. Encargarse del paciente. Es lo primero. Se debe buscar salvar la vida del paciente si la misma está en peligro o minimizar y, si se puede, revertir los efectos de la iatrogenia. Los procedimientos que sean necesarios deben hacerse sin importar las consideraciones de orden administrativo relacionadas con la cobertura del procedimiento o quien vaya a pagar por la atención adicional no planeada desde el inicio.

Si el o los procedimientos adicionales requieren la participación de un especialista par o uno de un área diferente, éste debe acudir solidariamente a trabajar en equipo con el médico tratante.

2. Informar de inmediato al jefe encargado y diligenciar el reporte. Se recomienda hacerlo en sentido vertical ascendente: primero a la enfermera jefe, luego al médico tratante, al director de calidad o de la seguridad del paciente, al director médico, o si no es posible, a cualquiera de los mencionados que esté disponible.

En algunos casos la severidad del evento es tal que debe ser directamente el director o gerente general de la organización quien se encargue.

3. Las personas que por parte de la institución y el médico tratante van a hablar con la familia, en privado deben definir previamente quién va a hablar y qué se va a decir. Múltiples versiones puede dar lugar a confusión y a tergiversación por parte de quienes escuchan, lo que distorsiona el ambiente de confianza y credibilidad que debe primar en esta práctica.

4. El médico nunca debe iniciar la conversación con la familia sin que esté presente otro miembro del personal de salud y de preferencia alguien que sea directivo de la organización. Esto evita que se presente la situación de versiones encontradas y que el médico entre en terrenos administrativos que desconoce.

5. Documentar adecuadamente los hechos en la historia clínica. Es muy importante que el personal de salud tenga claridad de que la historia clínica no es el lugar para defenderse o culpar a alguien.

La información que allí se consigna debe referirse exclusivamente a la situación presentada en la realidad y no debe incluir percepciones personales u opiniones individuales.

6. Si las condiciones lo permiten, hacer seguimiento clínico del paciente y de su familia. Continuar la vigilancia del paciente, incluso en su domicilio, mejora el ambiente de confianza y de diálogo, con lo cual disminuye la posibilidad de un pleito jurídico.

7. Cooperar con la investigación que por parte de la institución o cualquier otra de orden legal se lleve a cabo. En organizaciones que aprenden que la finalidad primordial es el aprendizaje generalizado de la iatrogenia perdiendo el temor individual al castigo. Compartir con sus pares de la organización la lección aprendida del caso. Esto es parte fundamental del mejoramiento continuo y ayuda a que la misma iatrogenia no se repita en una futura oportunidad.

¿Qué Decir?

En el ejercicio práctico de la medicina la comunicación interpersonal a través del tiempo ha sido factor fundamental no sólo para obtener el mejor resultado clínico, sino también para establecer una adecuada relación médico-paciente. Las deficiencias en la comunicación interpersonal en los equipos de trabajo son en la actualidad la primera causa de eventos centinelas reportados por los hospitales de EUA desde el año 1995 a 2003, incluidas todas las categorías (15). Por otro lado, el estudio de Blendon mostró que los pacientes continúan sintiendo que los problemas más importantes en el cuidado de la salud son la falta de adecuada comunicación en el interior del equipo de salud que cuida del paciente y el insuficiente tiempo que tienen para hablar con su médico (16). Taylor reporta cómo las quejas y demandas por mala práctica médica en los servicios de emergencia continúan ligadas a la falta de comunicación (17). Ante el evento adverso inesperado los pacientes necesitan tener información y el silencio puede ser interpretado como una falta de compasión del médico y de la institución con el dolor y con la situación del paciente y su familia. La investigación hecha por Witman y colaboradores reveló que 98% de los pacientes desean ser informados aun de errores menores que se cometan. En el mismo estudio, mientras 92% de los pacientes cree que ellos deben ser advertidos acerca de las complicaciones, solamente 60% de los médicos considera que esto debe hacerse (14). Por todo lo anterior, es claro que establecer una cultura de seguridad incluye además desarrollar en el personal habilidades en la comunicación que cambien la manera tradicional como se le ha dicho a los pacientes y/o a sus familiares qué pasó y por qué pasó (18).

Es importante que la familia también tenga información acerca de opciones terapéuticas para el futuro y la confirmación por parte de la institución de que un error similar no volverá a pasar. Sin embargo, es preciso tener en cuenta que existen situaciones especiales en las que la conversación entre médico, institución y paciente no se debe dar de inmediato. Estas incluyen, entre otras, aquellas en que el paciente es un menor de edad, por lo cual la conversación debe darse con el adulto responsable del paciente, cuando el paciente no está totalmente alerta, cuando se trata de un paciente psiquiátrico y, por último, cuando no se tiene permiso del paciente para hablar ante sus familiares.

Habilidades en la Comunicación para Tener en Cuenta

Aunque la conversación acerca de una iatrogenia es difícil para todos (los médicos, las enfermeras y los representantes de la institución), existen algunos enfoques que pueden ayudar a hacerla menos incómoda y deben ser tenidos en cuenta cuando se decide iniciar la conversación:

• Utilizar lenguaje no médico. Recuerde que está hablando con pacientes. Ellos no tienen conocimiento de términos médicos. Emplear un término médico puede generar más confusión porque la explicación puede dar lugar a malas interpretaciones.

• Escuchar a los pacientes manteniendo contacto visual y poniendo cuidado a su lenguaje corporal. Esto transmite sensación de interés y mejora la comunicación.

• Usted puede perfectamente sentir compasión por el dolor ajeno. Decir “lo siento” no es lo mismo que decir “es mi culpa”. La expresión “lo siento” debe dirigirse al sentimiento de aflicción que el médico tiene por el mal resultado de su paciente y no a que las personas perciban que el médico reconoce su culpabilidad.

• No especular. El “disclosure” no es el escenario para culpar a alguien o a la institución. Si el tema es traído intencionalmente por las personas, cambie de tema o diga: “no tengo información suficiente para contestarle con certeza”.

• Decir la verdad. Si se descubre que el médico ha mentido, se pueden generar mayores problemas.

• No actuar defensivamente y no culpar a otros. Posiblemente la respuesta natural primaria de las personas sea salvar el “pellejo” propio. Sin embargo, debe recordarse el carácter de solidaridad entre los individuos y la institución que tiene la responsabilidad de la atención de la salud.

• Asegúrese de que otras personas respondan lo que usted no sabe. Existe información financiera o administrativa con la cual el personal de salud usual mente no está familiarizado y en el afán de aminorar la carga tensional suele contestar sin seguridad en lo que dice. No prometa por ningún motivo lo que no puede cumplir ni se comprometa con información financiera, deje esto al personal administrativo.

• Asegúrese de que le entendieron. Es aconsejable corroborar la información entregada, solicitando a las personas que repitan lo que se les dijo y seguidamente se les aclaran las confusiones.

¿Qué se Debe Registrar en la Historia Clínica?

Recuerde que la historia clínica es un elemento de valor judicial y el documento que ilustra paso a paso la atención clínica (19). Los formatos vacíos o la omisión de información son usados generalmente en contra del médico. Una vez registrado el resultado adverso secundario a la iatrogenia se debe transcribir en la historia clínica:

• El hecho sucedido.
• Documentar el cuidado dado al paciente después del incidente.
• Consignar los puntos que se discutieron con el paciente y/o su familia, incluyendo los nombres de las personas que fueron testigos o participaron de la conversación.

Comunicación a los Medios

Posiblemente en la última década se ha generado la mayor superación en la seguridad de la atención en salud y mejoría en el escándalo público que sigue a noticias aparecidas en los diferentes medios de comunicación de daños presumiblemente asociados con el acto médico, que los mismos daños reportados en la literatura médica desde mediados de la década de los 50. En busca de la noticia que más venda y a veces por su poco profesionalismo, los reporteros y cronistas suelen ser agresivos, llegando incluso a olvidar algo sobre lo cual hay conciencia general, como es que ninguno de los miembros del personal de salud quiere producir daño intencionalmente. En estos casos los reporteros llegan incluso a llamar al personal de salud involucrado en un evento adverso a su casa o a su teléfono celular. La recomendación más importante aquí es referirlos a las personas de la administración autorizadas para tal fin.

El médico debe evitar de cualquier manera referirse al incidente, incluso de manera informal. Entre más se hable del asunto, más difícil será para él o ella recuperar su rutina y tranquilidad.

Apoyo Institucional al Médico y su Equipo de Trabajo

Simultáneamente con todo lo antes sugerido, la institución y los colegas tienen la obligación moral de apoyar a los profesionales afectados con el evento adverso, partiendo de la premisa de que en un próximo caso cualquiera otro puede resultar involucrado. Estrada sugiere que debido al fuerte impacto que este tipo de evento produce en el médico, la institución debe manejarlo de una manera similar al código azul de los pacientes donde la vida de los mismos está por terminarse. El autor sugiere la conformación de un “código verde”, enumera sus componentes y establece que el mismo le garantiza al segundo afectado un escenario donde pueda ser escuchado ante sus pares, ante los miembros del Comité de Ética y ante un delegado del organismo de asesoría jurídica y legal. Éstos le pueden ayudar a diseñar una hoja de ruta para enfrentar la situación en lo personal, lo jurídico y lo profesional para minimizar las consecuencias (20).

Iatrogenic Lesions in Surgery

Abstract

In the daily activity of a surgeon there is always the possibility of non intentional damage as the result of an intervention. Once the iatrogenic event has occurred, the first thing to do is to secure the best care, so as to mitigate its consequences. Both the institution and the professionals involved should accord the best way to confront the situation before patient and family. It becomes highly inconvenient to deny what is evident or those errors that are obvious. It is advisable to have an honest and transparent conversation around the iatrogenic event, assuming the corresponding responsibility, as well as to provide emotional and legal support to the team of professionals involved, both by the institution and their peers. The lessons learned from the iatrogenic event must be taken advantage of, so as to generate a collective learning among peers oriented towards the prevention of future non international damage.

Key words: iatrogenic disease, medical errors, nonverbal communication, legal liability.

Referencias

1. www.studentbmj.com/back_issues/00500/editorials/133l. Agosto 17 de 2005.
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13. KRAMAN S, HAMM G. Risk Management: extreme honesty may be the best policy. Ann Intern Med 1999; 131: 963-7.
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19. República de Colombia, Ministerio de Salud. Resolución 1995, julio 8 de 1999, Bogotá.
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21 Patiño JF. Las teorías de caos y complejidad en cirugía. Rev Colomb Cir 2000; 15:209-213.
22 Patiño JF. Chaos theory, uncertainty and surgery. Distinguished Lecture of the International Society of Surgery. 89th Annual Clinical
Congress of the American College of Surgeons. Chicago, 2003.

Fecha de recibo: Septiembre 26 de 2005
Fecha de aprobación: Febrero 13 de 2006
Correspondencia:
ASTOLFO FRANCO, MD
Correo electrónico: afranco@imbanaco.com.co
Cali, Colombia