Iatrogenia en Cirugía ¿Cómo Evitarla?

ASTOLFO FRANCO, MD, FSP *

Palabras clave: iatrogenia, errores médicos, errores quirúrgicos, comunicación no verbal, responsabilidad legal.

Resumen

En la actividad diaria del cirujano, la posibilidad de daño no intencional a sus pacientes está latente en todas sus intervenciones. Una vez sucedido el evento adverso, lo primero que se debe hacer es asegurar el cuidado del paciente para mitigar las consecuencias clínicas. Tanto la institución como el profesional deben acordar cómo enfrentar la situación ante el paciente si es del caso y/o la familia. No es conveniente negar lo evidente o aquellos errores que se explican por sí solos. Es aconsejable desarrollar una conversación honesta y transparente acerca del evento adverso sucedido, asumiendo la responsabilidad consecuente, al igual que brindar apoyo emocional y legal al equipo de profesionales por parte de la institución y de sus pares. La lección prendida del evento debe ser aprovechada por la organización para generar un aprendizaje colectivo entre los pares y evitar la repetición futura de iatrogenia.

Hipócrates de Cos, “El Padre de la Medicina”, el más famoso de los médicos de la antigüedad, probablemente vivió entre los años 460 y 351 a.C. Realizó la síntesis de las concepciones filosóficas existentes desde el punto de vista del médico y sus escritos han sido preservados en la Los Tratados Hipocráticos, Colección Hipocrática o Corpus Hippocraticum. Uno de sus mejores tratados es Las Epidemias.

En Las Epidemias (Libro I), dice: Pero cuál de esas cosas va a ocurrir preferentemente (ausencia de crisis o sufrimientos o larga duración o muerte o recidiva de los mismos padecimientos), se debe investigar a partir de otros signos. Hay que describir lo pasado, conocer lo presente, predecir lo futuro; practicar esto. Ejercitarse respecto a las enfermedades en dos cosas, ayudar o al menos no hacer daño.

Ayudar o al menos no hacer daño, según el sacrosanto precepto hipocrático, ha sido la preocupación de los cirujanos a través de los tiempos. Para ello se capacitan en forma estricta en rigurosos programas de residencia hospitalaria. Pero la medicina, que tiene que ver con el ser humano enfermo, está plena de incertidumbres. El organismo es un sistema complejo disipativo aperiódico y no lineal, lo que hoy se denomina un sistema caótico: el organismo no es una máquina y su comportamiento no puede ser previsto por las leyes clásicas de la física o de las matemáticas.

En una publicación reciente, J.F. Patiño1 afirma: Según William Osler, “la buena medicina clínica siempre sabe unir el arte de la incertidumbre con la ciencia de la probabilidad”. La cirugía es la más compleja de las actividades médicas, y la incertidumbre, la probabilidad, lo impredecible son fenómenos especialmente acentuados en la práctica de la cirugía. La condición de cualquier vida es la incertidumbre y la contingencia. Soñamos con la posibilidad de eliminar la incertidumbre mediante el control de la naturaleza, controlando los procesos vitales por medio de la tecnología. Pero la teoría caos nos enseña que esto es imposible. Los sistemas caóticos están más allá de nuestra capacidad de predecirlos, manipularlos o controlarlos, y que en vez de resistir las incertidumbres de la vida, más bien hay que aceptarlas, adaptándose a ellas. También Patiño, hablando ante el American Collage of Surgeons, ha planteado que la cirugía es, esencialmente, manejo del riesgo2.

El riesgo está latente en todo acto quirúrgico y por ello el cirujano busca, en forma permanente, la perfección al ejecutarlo. Sin embargo, la iatrogenia se presenta y es causa de morbilidad y mortalidad. El paciente resulta afectado, aunque sin intención por parte del cirujano.

“Afectado” en Vez de “Víctima”

El término “víctima” ahora es importado de la terminología judicial y utilizado frecuentemente en la literatura médica al referirse a un caso jurídico por mala práctica médica, en especial cuando sucede un resultado adverso en el paciente y se considera que el mismo ha sido producto de un error en la atención (1). Consultado el asesor jurídico para casos de reclamaciones por mala práctica médica en la organización donde me desempeño, refirió que en derecho civil internacional se considera víctima a quien de alguna manera es afectado en cualquier situación y no necesariamente supone la existencia de un victimario, es decir, el término víctima se utiliza independientemente de que exista o no culpa de otro. Sin embargo, en el ámbito popular la palabra víctima se asocia inmediatamente a que alguien más es victimario de esa persona. Por tal razón, y dando por hecho que en el ejercicio de la medicina nadie produce daño a un paciente de manera intencional, sería prudente no utilizar el término “víctima” sino más bien el de “afectado”, quitando así de la situación el componente subjetivo de la culpa. Este cambio es importante no sólo simbólicamente hablando, sino también para ayudar al alcance del objetivo propuesto a todas las instituciones de salud por la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Foro Nacional para la calidad en Salud de Estados Unidos y La Agencia Nacional para la Seguridad del paciente del mismo país, cual es el de crear una cultura en seguridad del paciente basada en la educación y no en la punición que sigue a la identificación de un culpable (2, 3).

La historia de pacientes afectados por iatrogenia quirúrgica puede generar toda una cadena de problemas. Es bien claro que el primer afectado es el paciente, quien llega a una cirugía de “rutina” en buenas condiciones generales y luego presenta complicaciones que pueden ser letales. Pero además hay un segundo afectado, el médico: los días siguientes pueden ser “catastróficos” para él o ella; generalmente debe cancelar su trabajo rutinario para estar diariamente pendiente de su paciente, en ocasiones se ve obligado a realizar reoperaciones. Debe tratar las infecciones consecuentes, debe pasar noches enteras al lado de su paciente colaborando con el equipo clínico y esperando el desenlace del caso; no encuentra la manera de calmar a la familia del paciente, que puede ser numerosa, y que repetidamente por unos y otros de sus miembros busca obtener su explicación acerca de: “¿qué paso?”. Preguntas tales como, ¿Por qué la peritonitis? ¿Por qué se presentó el daño en la vía biliar? ¿Por qué la neumonía? ¿Por qué la infección? ¿Por qué el daño de los otros órganos?, etc.

Esta situación especial produce a nuestro colega gran tensión y temor, quien no encuentra la manera de convencer a los familiares de que lo sucedido es posible en este tipo de procedimientos.

Si el paciente muere, el sentimiento de culpa del cirujano no lo deja volver a la normalidad. Adicionalmente puede ser amenazado por algún familiar, por lo cual las relaciones se rompen. Días después de la muerte del paciente es visitado por el abogado de la familia del difunto, quien solicita enormes sumas para evitar una demanda civil y penal por homicidio culposo; generalmente el cirujano se niega, pero su situación anímica y emocional empeora cuando llega la citación al juzgado para notificarse por el caso del homicidio culposo y ahora tiene que buscar asesoría legal. Las idas y venidas a juzgados, a oficinas de abogados, las diligencias de levantamiento de pruebas, las reuniones con su abogado para discutir la estrategia del futuro alegato, etc. lo alejan de su trabajo e impactan negativamente su normal desempeño profesional.

No es infrecuente que cuando ocurren estos casos las instituciones de salud donde ocurre el evento “saquen el cuerpo” y los colegas conocedores del caso inicien los comentarios de pasillo que declaran al cirujano involucrado como incompetente y lo dejan abandonado a su suerte (4). Ambas cosas suceden: el colega siente de primera mano la insolidaridad de los pares y el hospital acusado en el caso se puede declarar inocente por tratarse, según su representante, de un error netamente humano no institucional, desconociendo su responsabilidad solidaria como lo dicta la Corte Suprema de Justicia (5).

Otros afectados de manera terciaria en tales casos son las familias, tanto del paciente como del médico. Para la familia del paciente, además del dolor que produce la pérdida de un ser querido, puede agregarse un trastorno de orden económico cuando el primer afectadoes cabeza de hogar y de él o ella depende el bienestar económico de una familia, no sólo de manera directa su cónyuge e hijos, sino también padres y hermanos.

El cambio brusco de la situación en lo emocional y económico hace que en muchas ocasiones estas personas requieran soporte psiquiátrico que les ayude a salir adelante en esta situación de duelo para que, aunque las cosas no vuelvan a ser como antes, el sufrimiento y daño recibido se mitiguen. También la familia del médico resulta afectada. El sufrimiento del médico se transmite a quienes habitan con él o ella y la angustia y la depresión se generalizan, incidiendo por ende sobre el entorno familiar.

¿Qué Hacer?

Tales casos, afortunadamente infrecuentes, suelen producir muchas dificultades, tanto para los familiares del paciente como para el cirujano y la institución. En primer lugar, ante un evento adverso inesperado es claro que los pacientes y/o sus familiares se enfrentan a una situación de incertidumbre y rabia, e independiente de la severidad del evento y del resultado siempre desean saber qué pasó, por qué pasó, quién se equivocó, quién va a pagar por los servicios adicionales, qué va a pasar en adelante con su paciente (cuando el mismo sobrevive) y cómo la institución garantiza que el error no pasará de nuevo, requerimientos ante los cuales algunos autores consideran que una comunicación honesta y transparente con el paciente y/o su familia es la mejor defensa, tanto para la institución como para el profesional, además de que los mismos deben responder ajustados a la normatividad explícita en el código de ética médica (6, 7). En segundo lugar, el cirujano entra en profunda situación de estrés, ansiedad y depresión, que lo limitan no sólo para su vida personal sino también profesional, lo cual es agravado porque en las escuelas de cirugía los futuros especialistas no son entrenados en labores administrativas del acto quirúrgico que ayudan a disminuir la posibilidad de un error (8), ni tampoco emocionalmente para afrontar este tipo de situaciones. Por último, tampoco los hospitales se han preparado para situaciones como esta. En ellos pueden no existir procesos protocolizados que guíen al personal clínico y administrativo a un manejo adecuado de la situación tanto en lo técnico como en lo humano.

Este manejo requiere que el personal sepa de antemano qué hacer para minimizar el riesgo jurídico y de imagen pública y, sin embargo, sucede frecuentemente que para salvar su responsabilidad, tanto el médico como el responsable de la institución, hablan apresuradamente con los familiares o colocan en la historia clínica notas donde cada uno responsabiliza al otro del evento sucedido, lo cual lejos de beneficiar a cualquiera, por el contrario, favorece la creación de un escenario propicio para demandas y pleitos legales por mala práctica médica.

El enfoque actual en el cuidado de la salud se dirige hacia la creación de una cultura de seguridad con aproximación científica a la prevención de la iatrogenia. En el caso de una cirugía, la misma incluye la advertencia de los riesgos inherentes a cualquier procedimiento, tanto al paciente como a su familia, a través de una comunicación abierta y transparente y que ellos los acepten (9). Este mismo tipo de comunicación debe mantenerse más aún cuando el paciente ha experimentado un resultado adverso al esperado (6). Es muy importante aclarar que establecer una comunicación abierta y transparente con el paciente y su familia cuando ha ocurrido un evento iatrogénico, no implica que la persona se declare culpable por el resultado. Aunque la responsabilidad de hablar con los pacientes y/o sus familiares acerca de estos resultados generalmente es del médico tratante, a menudo también resultan involucradas las enfermeras por estar “más a la mano” del paciente. Esta conversación entre médicos/ enfermeras y pacientes y/o familiares cuando algo “malo” ha sucedido es a lo que la literatura anglosajona ha denominado “disclosure” (10). En EUA realizar este diálogo no es sólo una de las mejores prácticas institucionales, sino también un requerimiento de la Comisión Conjunta (Joint Commission) para otorgar o mantener la acreditación a los hospitales y como tal debe estar considerada dentro de los derechos de los pacientes. Entre muchas otras, la Comisión Conjunta de ese país recomienda esta práctica por las siguientes razones:

• Porque discutir un error ofrece una oportunidad para aprender.
• Porque muestra honestidad, tanto del médico como de la institución, y esto genera confianza en el paciente y/ o su familia.
• Porque aunque no es fácil, independiente de si hubo o no culpa de alguno, es mejor para las partes: médico, paciente, hospital.
• Porque ayuda al personal de salud a manejar los sentimientos de culpa y frustración que a menudo se presentan después de un resultado adverso.
• Porque el conocimiento de la situación presentada le permite al paciente tener herramientas para tomar futuras decisiones en el cuidado de su salud.

¿Por Qué Demandan los Pacientes?

En los países industrializados el principal temor a entablar una comunicación abierta y transparente cuando sucede un error clínico es que se presente una demanda médico-legal. Allí generalmente los pacientes y sus familias familias pueden demandar por múltiples razones: porque tienen rabia, porque desean que alguien sea castigado, porque desean saber qué pasó, porque quieren obtener un beneficio económico, y probablemente también, porque quieren evitar que le pase a alguien más lo que a ellos ya les pasó. Tradicionalmente en nuestro país los hospitales y los médicos han sido demandados por mala práctica médica; sin embargo, hoy también son demandadas las enfermeras y todo el personal clínico involucrado en la atención de un paciente (11, 12).

Aunque parezca contradictorio, ser honesto acerca de la iatrogenia puede ayudar a proteger de una acción médico-legal. Kramman encontró que dar una explicación y una disculpa han sido los factores que han ayudado a que las personas no demanden (13). Esto no significa que la institución no tenga que acordar un pago en dinero para indemnizar de alguna manera el daño producido al paciente por la iatrogenia, pero concluye que si los pacientes reciben soporte emocional y financiero es menos probable que demanden por grandes sumas que pueden llevar a la bancarrota a las instituciones y a las personas. Por otro lado, se debe tener en cuenta que es más fácil para los abogados defender un caso cuando el médico ha hecho lo correcto para su paciente, que cuando ha tratado de protegerse a sí mismo escondiendo información.

¿Cuándo es el Momento Propicio para Establecer esta Comunicación?

La respuesta a esta pregunta aún no se tiene. Para algunos autores se debe hacer sólo cuando hay daño serio y no para todos los casos (14). Consideración especial merece el hecho cultural del valor de la vida en países como Colombia donde a la gente se le asesina por cosas menores, casi que sin importancia; por lo tanto, entre el personal de salud existe temor por la seguridad personal, ya que en la sombra son posibles las retaliaciones contra la vida de las personas involucradas en el evento. Sin embargo, en la medida en que sea posible y no peligroso para las personas, el estándar sugerido por la Comisión Conjunta establece que los médicos y la organización deben al menos discutir dos tipos de situaciones:

• Resultados no esperados serios:

* Muerte del paciente.
* Pérdida de una función mayor en una extremidad o en un órgano corporal.
* Violación intrainstitucional del paciente.
* Robo de un niño hospitalizado.
* Cirugía en el paciente equivocado.
* Cirugía en el lado equivocado.
* Transfusión a un paciente de sangre incompatible.
* Entrega de un niño a la familia equivocada

Adicionalmente considero que deben ser incluidos:

* Abandono intracorpóreo de elementos quirúrgicos.
* Suicidio de un paciente hospitalizado.
* Transfusión de sangre compatible al paciente equivocado.
* Resultado clínico adverso al esperado sin causa evidente.

• Resultados que los pacientes y/o sus familias deben conocer para tomar decisiones futuras:

* Error en el diagnóstico.
* Tratamientos inadecuados, etc.

* Director Política de Seguridad al Paciente, Centro Médico Imbanaco, Cali. Profesor Auxiliar Maestría de Administración de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia.