Detección Radioinmunoguiada de Perforación del Tracto Gastrointestinal

Estudio Experimental

WILLIAM SÁNCHEZ MALDONADO, MD, FACS*, ANDRÉS JIMÉNEZ, ELIANA BUITRAGO, JUAN C. GÓMEZ,
HERNANDO RIAÑO, ANDRÉS ZAPATA, JOSÉ L. TAVERA, HENRY OLIVEROS MSC**, FÉLIX ACOSTA***

Palabras clave: fístula del sistema digestivo, inmunocintigrafía radiomarcada, radiocirugía, rastreo de radioisótopos, diagnóstico.

Resumen

Se presenta un estudio experimental que tiene por objetivo evaluar la sensibilidad y especificidad de la detección de solución de continuidad del tracto gastrointestinal con la utilización de partículas pesadas marcadas con Tecnecio 99.

Se diseñó un estudio experimental prospectivo triple ciego, con un cálculo de tamaño de muestra teniendo en cuenta una sensibilidad y especificidad superiores al 95%, con un error alfa del 0.05 y una precisión de 0.05.

Inicialmente se evaluaron 4 conejos de la raza Nueva Zelanda para determinar: el anestésico y la dosis a utilizar, la capacidad del estómago en mililitros; los tiempos promedios de tránsito gastrointestinal, la capacidad de la cavidad abdominal en mililitros y la biodistribución del radiofármaco (absorción gastrointestinal, diseminación y distribución hemática y eliminación renal). Se utilizaron 40 conejos de la raza Nueva Zelanda y se analizaron en tres estaciones de trabajo independientes, asignando aleatoriamente 20 conejos en cada grupo de estudio (perforados y no perforados). El radiofármaco utilizado fue Tecnecio 99 sulfuro coloidal > 100 nm, 2.5 mCi a 140 –Kev de energía preparado en una dilución de solución salina al 0.9% quedando una concentración de 0.0025 mCi por mililitro. El rastreo se realizó con una sonda gamma a 10X. El análisis estadístico se realizó con el programa Episet V:1 aplicando la prueba de Chi Cuadrado.

Todos los 20 conejos que tenían disrupción del estómago, presentaron una prueba positiva para detección de radioactividad en el líquido peritoneal analizado con un valor promedio de 467 y un rango de 37 a 1748. En los 20 conejos restantes que no tenían perforación de la pared gástrica la prueba fue negativa.

La sensibilidad de la metodología diagnóstica fue de 0.98 y la especificidad de 0.98 con un intervalo

Introducción

Son numerosas las condiciones o enfermedades críticas en las que es difícil llegar al diagnóstico de una solución de continuidad del tracto gastrointestinal. La omisión diagnóstica de una perforación gastrointestinal o de la fuga de una anastomosis puede ser catastrófica con desenlace fatal para el paciente, como también lo es someter a un paciente en condición crítica (colitis o enteritis neutropénica, trauma abdominal cerrado con trastorno neurológico severo, estado postoperatorio de cirugía gastrointestinal mayor, etc.) a una cirugía innecesaria ante la sospecha de perforación o fuga de anastomosis con una laparotomía en blanco que puede ser la causa de la muerte por el estado de inestabilidad a consecuencia de una enfermedad crítica (1, 2).

Ante esta situación clínica son múltiples las modalidades diagnósticas investigadas: ecografía, tomografía computarizada, laparoscopia, radiografías con medios de contraste baritados e hidrosolubles, entre otras; Todos estos estudios presentan una sensibilidad y especificidad variable que no es del 100%, y condiciones para su aplicabilidad que no son las más adecuadas en un paciente severamente enfermo como necesidad de transporte a áreas especiales (imágenes diagnósticas), aplicación de anestesia, exposición a medios de contraste potencialmente nocivos para un paciente crítico condicionando, por ejemplo, peritonitis química o deterioro de la función renal o altos volúmenes de medios de contraste para realizar los estudios que no son bien tolerados por los pacientes (3-5, 11).

Basados en los conocimientos fundamentales de la tecnología de detección de partículas mediante sistemas radioinmunoguiados con análisis de ondas gamma y específicamente con el uso de partículas pesadas de Tecnecio 99 que teóricamente al ser administradas por vía oral no presentan absorción ni difusión hemática o eliminación renal, tendríamos una modalidad diagnóstica de fácil aplicación y uso para evaluar la integridad del tracto gastrointestinal con una sensibilidad y especificidad del 100%, sin tener que movilizar al paciente, sin preparaciones extenuantes y sin efectos tóxicos secundarios.

Con fundamento en la anterior introducción se diseñó un trabajo experimental prospectivo con la finalidad de comprobar la hipótesis de que la detección de partículas marcadas con Tecnecio 99 pesado administradas por vía oral y analizadas mediante rastreo radioinmunoguiado con una sonda gamma es 100% sensible y específica en el diagnóstico de disrupción del tracto gastrointestinal.

Objetivo

Evaluar la sensibilidad y especificidad de la detección de partículas marcadas con Tecnecio 99 pesado mediante análisis radioinmunoguiado con sonda gamma para el diagnóstico de disrupción del tracto gastrointestinal.

Materiales y Métodos

Se diseñó un estudio original, experimental, de tipo prospectivo triple ciego. El universo para evaluar fue un modelo animal con conejos de la raza Nueva Zelanda de tres meses de edad y peso de 1 kg, sanos sin ningún antecedente de enfermedad o intervención quirúrgica (figura 1).

Inicialmente se evaluaron cuatro conejos con la finalidad de determinar:

•Dosis óptima del anestésico inhalatorio que se va a utilizar (Isorane).
•Capacidad máxima del estómago en mililitros.
•Tiempos promedios del tránsito intestinal. Los análisis se hicieron mediante doble control al marcar la sustancia radioactiva con azul de metileno (figura 2).

•Capacidad máxima de la cavidad peritoneal en mililitros.
•Ausencia de absorción gastrointestinal, difusión hemática, difusión sistémica y eliminación renal de las partículas marcadas con Tecnecio 99 administradas por vía oral. Para determinar la ausencia de difusión hemática y de eliminación renal se tomaron tres muestras seriadas de sangre y orina con 15 minutos de intervalo y se analizaron con la sonda gamma; se consideró como positivo un valor absoluto mayor a 0 en el conteo 10x. La difusión sistémica se comprobó al analizar un segmento de hígado y pulmón mayor del 30% de todo el parénquima; se juzgó como positivo un valor absoluto mayor a 0 en el conteo 10x.
•Porcentaje de pérdida de actividad radioactiva en la jeringa de aplicación, sonda orogástrica y catéter peritoneal. Estas mediciones se hicieron con la sonda gamma una vez se aplicó el material radiactivo y sus valores se restaron al valor absoluto del medio envasado en la jeringa antes de ser aplicado (figura 3).

Una vez efectuados los cuatro casos de prueba, se determinó:

A) Anestesia
General inhalatoria con Isorane; inducción al 4% por tres minutos con flujo de oxígeno a 3 litros por minuto y mantenimiento al 2%.

B) Capacidades
Capacidad gástrica 100 ml; paso al estómago inmediato; paso al intestino delgado proximal 3-4 minutos; paso al intestino delgado distal 8-10 minutos; paso al colon 30-40 minutos. Capacidad peritoneal 200 ml.

C) Material radiactivo
Se utilizó Tecnecio 99 sulfuro coloidal, > 100 nm 2,5 mCi a 140-KeV de energía en 1000 ml de solución salina al 0,9%, quedando una dilución de 0,0025 mCi por ml.

El rastreo con la sonda gamma no determinó actividad en hígado, pulmón, sangre u orina, que permitió concluir que la biodistribución del Tecnecio 99 aplicado por vía oral es exclusivamente a través del tracto gastrointestinal.

La seguridad radiobiológica del personal y del modelo animal se aseguró al determinar que la dosis en mrem para recibir cuando se hace ganglio centinela con 500 microcuries de tecnecio 99 es de 0,29 por caso y la dosis acumulativa máxima por año para personal en general sin protección radiobiológica es de 350 mrem. La dosis total acumulada de exposición en el estudio fue de 1,45 mrem (6, 7).
El porcentaje de pérdida de la actividad radiactiva de los elementos de aplicación y recolección por los que transcurrió la radiosustancia fue en promedio 20-35%.

C) Cirugía para realizar

Laparotomía en línea media de 3 cm, con colocación de catéter peritoneal 12 F mediante contraabertura en cuadrante inferior derecho y fijación del mismo con sutura no absorbible 2-0 y según la distribución de los grupos de apertura de 4 mm en la cara anterior de la región distal del estómago.

Cierre de la pared abdominal y piel en bloque con sutura no absorbible calibre 2-0.

Posterior al cierre de la cavidad abdominal se instala por la sonda orogástrica 40 ml de la solución que contiene el material radiactivo y se retira inmediatamente la sonda.

D) Lavado peritoneal

Una vez se recupera el conejo, a los 10 minutos se instala por el catéter peritoneal 40 ml de solución salina al 0,9% y se cierra, recuperando 10 minutos después 5 ml del líquido del lavado peritoneal en un frasco individual para ser analizado con la sonda gamma. (Se considera como positivo cualquier valor mayor a 0 en el conteo 10x).

E) Sonda gamma

Se utilizó un equipo GPS Navigator –USS®, pero para efectos prácticos cualquiera de las gamma cámaras portátiles existentes en el mercado se puede usar (Neoprobe, C–Track).

F) Análisis estadístico

Para determinar las características operativas del tránsito gastrointestinal radioinmunoactivo se calculó un tamaño de muestra teniendo en cuenta una sensibilidad y especificidad superiores al 95% con un error alfa del 0,05 y una precisión del estudio del 0,05. El resultado del cálculo fue de 15 conejos; sin embargo, para favorecer aun más el valor del estudio en relación con el tamaño de la muestra para omitir la posibilidad de error beta se optó por incrementar 33% la asignación a cada grupo, con un total de 40 conejos para el experimento (8,9).

El tamaño de la muestra, la sensibilidad, la especificidad y el intervalo de confianza se calcularon con el programa Episet v: 1.0. La diferencia estadística entre los grupos se calculó con la prueba de chi cuadrado (10).

Se analizaron 40 conejos distribuidos al azar en dos grupos. A cada conejo se le asignó un número codificado que permitió seleccionarlo aleatoriamente e identificarlo en la oreja (ausencia o presencia de disrupción gástrica); los integrantes de las tres estaciones de trabajo estaban respectivamente ciegos para los procedimientos no efectuados por ellos y el desenlace final: a) Cirugía: un anestesiólogo y dos cirujanos, b) Lavado peritoneal: un cirujano y una auxiliar de enfermería y c) análisis del líquido obtenido con la sonda gamma: un cirujano.