Pacientes con Ano Imperforado, Discusión

Los objetivos del tratamiento de las malformaciones anorrectales son: 1. Reconstrucción anatómica; 2. Identificación y corrección de los defectos asociados que puedan comprometer la vida del paciente o complicar la enfermedad de base, y 3. Tratamiento de las secuelas funcionales de la malformación (2,3).

En este trabajo se encontró una relación de 2,76:1 del ano imperforado a favor del sexo masculino, que coincide con lo informado en la literatura médica sobre dicha situación (2,3,5,9). La distribución de la variedad alta con mayor frecuencia en los varones también es compatible con la que reporta al respecto la literatura internacional (3,5,9).

La procedencia de un gran número de casos de municipios de fuera del área metropolitana y de otros departamentos, podría influir negativamente en el tratamiento y seguimiento de los niños porque dificulta el acceso al hospital; de otro lado, muchos de dichos pacientes son de un nivel económico y cultural bajo, lo que también influye en la obtención de resultados de menor calidad.

El uso del ultrasonido, la cistouretrografía y el invertograma en el 66,4; 50,7 y 42,1% respectivamente, para determinar las malformaciones asociadas e identificar la malformación anorrectal, indica que muchos pacientes se quedan sin una evaluación imaginológica completa, lo que en parte podría explicarse, por la falta de protocolos definidos para el estudio de dicha malformación.

En general, la estancia hospitalaria fue pertinente con la variedad del ano imperforado y en la mayoría de los casos su prolongación se debió al tiempo requerido para el estudio del paciente, el manejo del mismo y a las complicaciones de las malformaciones asociadas. Cuando es inferior a cinco días, la cual fue significativamente menor en los casos de ano imperforado bajo (p = 0,03), sugiere que el uso de la anoplastia en los casos indicados puede disminuir los costos y las complicaciones que prolongan la hospitalización.

La mayoría de los pacientes presentó fístulas y malformaciones asociadas, las cuales fueron a su vez más comunes en el ano imperforado bajo. Las fístulas rectourinarias predominaron en las imperforaciones altas y las rectoperineales y rectoescrotales lo hicieron en las bajas, datos coincidentes con lo informado al respecto en la literatura internacional (9,10,11).

En un número elevado de pacientes se realizó colostomía antes de la corrección definitiva del problema; sin embargo, se encontró 23% de complicaciones, cifra inferior a la reportada en la literatura mundial, la cual oscila entre 28 y 74% (12,13). De todas formas, el mayor número de ellas, 46,8% ocurrió en los casos de ano imperforado alto.

Se realizó colostomía al 31,5% de pacientes con ano imperforado bajo, cuando se trataba de pacientes de sexo femenino que presentaban fístulas rectovestibulares, defecto que requiere la ostomía previa a la corrección quirúrgica definitiva con el fin de proteger la reconstrucción perineal; de otro lado, cuando el diagnóstico de la variedad de la malformación no es claro o el cirujano no tiene experiencia con los procedimientos de reconstrucción para las malformaciones anorrectales, la colostomía es la mejor opción terapéutica como paso inicial (12,14,15).

Llama la atención que el 20% de los pacientes permaneció entre uno y dos años con la colostomía antes de recibir el tratamiento definitivo y que en el 20% adicional no se pudo determinar el tiempo transcurrido hasta el cierre de ella. Aunque no tenemos datos que lo demuestren, creemos que esto obedece a que un alto porcentaje de los pacientes provenía de fuera del área metropolitana, lo que dificultó su asistencia a la consulta y, por lo tanto, un manejo y seguimiento adecuados.

La presencia de 40,6% de complicaciones definidas como tempranas y un número significativamente mayor de ellas en los casos de ano imperforado alto puede corresponder a que esta variedad de ano imperforado es la que más se asocia con fístulas hacia las trompas, el útero, la vagina, la vejiga y la uretra, así como con malformaciones de otros sistemas, prematuridad y desnutrición (2,5,9). Además, que al 47,6% de los pacientes se le haga el diagnóstico tardíamente (entre cuatro días y más de doce meses), y algunas omisiones en el desarrollo de la técnica quirúrgica pueden favorecer la presencia de este tipo de complicaciones (16-18). La mayor proporción de éstas en los hombres se explica porque la técnica quirúrgica para la corrección del ano imperforado alto, más frecuente en varones, es más compleja, espe especialmente si se encuentra asociada una fístula (2,3,5,9). El mayor número de complicaciones en quienes se realizó la anorrectoplastia sagital posterior coincide con lo informado en la literatura internacional (14,16,17).

En nuestra serie, la mortalidad del 3,2% fue exclusiva de quienes padecieron la variedad de ano imperforado alto y obedeció a complicaciones o malformaciones asociadas que no tenían relación directa con la corrección quirúrgica.

Los datos que presentamos en este estudio esperan contribuir a una mejor comprensión de las malformaciones anorrectales y a mejorar la calidad de la atención a los niños que las padecen en nuestro medio. La evaluación de la incidencia, frecuencia y variedad de la presentación de estas malformaciones permite un mejor enfoque diagnóstico y terapéutico en los pacientes, hace más específico el uso de las ayudas diagnósticas, contribuye a planear mejor las intervenciones operatorias y puede prevenir algunas complicaciones relacionadas con su corrección quirúrgica.

Experience in the Management of Patients with Imperforated Anus at San Vicente de Paul Hospital

Abstract

With the purpose of defining the early complications of the surgical repair of high and low inperforate anus at Hospital Universitario San Vicente de Paul, Medellín, Colombia, we studied 128 cases operated on in the period January 1, 1995, and september 30, 2002. The most frequent type was the high imperforate anus and was most frequent in males, 2.76:1. Diagnosis was made by classical upside-down x-ray study in 54 cases. Fistulae of diverse location were detected in 98 boys and 101 patients exhibited malformations, 72 of which were related; fistulae more commonly appeared associated with the high type. Associated malformations were renal, osteomuscular, cardiac, and genital.

Complications developed in 52 cases with imperforate anus of the high type; the most frequent were associated with colostomy, and also stenosis, recurrence of fistula and infections. Mortality rate was 3.1%, higher in high type but this rate is lower than the mortality reported in the literature.

We conclude that the classical upside-down x-ray study is seldom utilized as a diagnostic method and that complications occur mostly in patients with imperforate anus of the high type, for these patients are likely to exhibit a higher number of associated problems and the corresponding surgical techniques are more complex.

Key words: anus imperforate, surgery, congenital, hereditary and neonatal diseases and abnormalities, digestive system abnormalities.

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Correspondencia:
MARÍA HELENA ARANGO, MD.
rafaellas@epm.net.co
Medellín, Colombia