Prótesis en la Obstrucción Maligna Gastroduodenal

La obstrucción maligna del tracto de salida gástrico o duodenal, primaria o metastásica, es una enfermedad grave encontrada en pacientes con lesiones neoplásicas avanzadas. Sus síntomas incluyen náuseas, vómitos y distensión abdominal con deterioro clínico progresivo del paciente y de su calidad de vida. Tradicionalmente, la paliación ha sido quirúrgica, pero por el carácter invasivo de la intervención y la pobre condición general de estos pacientes, Weaver (1987) y Potts (1990) han encontrado una tasa de morbilidad de 20-30%. La paliación de estas obstrucciones con las EMA ha sido reportada con resultados prometedores. (Castaño, 2004; Lopera, 2001).

Técnica de colocación de las EMA

La serie gastroduodenal superior sirve para evaluar la longitud y localización de la estenosis en todos los pacientes. En los casos necesarios se dejó la noche anterior una sonda nasogástrica de descompresión y no se utilizaron antibióticos profilácticos de rutina. El procedimiento se ejecutó bajo sedación consciente, con la cual no se presentaron complicaciones. Con el endoscopio diagnóstico (GIF-P30; Olympus, Tokio) y con anestesia faríngea con xilocaína en aerosol, se visualizó la lesión y cuando era posible se franqueaba con el endoscopio. Se aplicó el material de contraste y el extremo proximal y distal de la estenosis se marcó con infiltración submucosa del contraste o en la piel del paciente con grapas metálicas. Cuando no se pudo franquear la estenosis con el endoscopio, se usó una guía super-stiff de 470 cm (Boston Scientific/Medi-tech) para atravesar la estenosis y dejarla lo más distal posible en el yeyuno. Se seleccionó una prótesis 4 cm más larga que la estenosis para prevenir el crecimiento y obstrucción tumoral en los extremos. Luego de la lubricación con xilocaína, y bajo visión fluoroscópica se colocó a través de la estenosis, el sistema introductor con la prótesis montada. Para la liberación de la EMA, el tubo introductor se retiró mientras el catéter empujador se dejó in situ. Esta maniobra liberó la EMA. La bala plástica se deja dentro del paciente y es expulsada después. No se hizo dilatación con balón ni antes ni después de colocar la prótesis. El seguimiento endoscópico o con fluoroscopia y medio de contraste se hizo para evaluar la permeabilidad y ubicación de la endoprótesis. A los pacientes se les restringió la ingesta a sólo líquidos el primer día, con progresión a dieta líquida completa, blanda o regular según su tolerancia (figuras 16 a 21).

Resultados

Los pacientes ingresaron al servicio de Gastrohepatología del Hospital Pablo Tobón Uribe y el Hospital San Vicente de Paúl, Universidad de Antioquia entre junio de 1999 y junio de 2004. Se consideraron como inoperables los que mostraban pobre condición física, edad avanzada y extensión regional o a distancia del tumor, o una combinación de estas opciones. Las indicaciones para la colocación de las EMA se presentan en la tabla 7.

Hubo sólo tres fallas técnicas causadas por la longitud inadecuada del sistema introductor o la carencia de una guía de las características descritas en pacientes con estómago marcadamente dilatado que fueron sometidos a gastroyeyunostomías. En cuanto a los síntomas obstructivos previos a la colocación de la EMA, de los nueve pacientes que no toleraban ningún tipo de vía oral, siete mejoraron con la colocación de la misma.

De los dos pacientes que no toleraban la vía oral a pesar de la EMA, El seguimiento radiológico mostró unas prótesis permeables con adecuado paso del medio de contraste a la región distal del duodeno. Estos pacientes estaban en muy mala condición clínica y fueron manejados con alimentación parenteral y medidas paliativas hasta su muerte una semana más tarde. Tres pacientes tenían estenosis muy largas, por lo que requirieron de dos prótesis (una dentro de otra o coaxial).

La migración proximal de la prótesis se observó en tres de las siete totalmente cubiertas, entre uno y cinco días después de su colocación. Estos pacientes presentaron recidiva de sus síntomas obstructivos gastroduodenales. La remoción endoscópica se hizo con un asa de polipectomía de 25 mm (Microvasive Endoscopy; Boston Scientific/medi-tech), seguida por la colocación de una nueva EMA descubierta peroral.

Además, de 50 pacientes con prótesis parcialmente cubiertas, dos presentaron migración. La colonización se observó en dos de las tres EMA descubiertas y en una prótesis parcialmente cubierta dentro de otra en el paciente con mayor seguimiento (96 semanas). Los dos primeros casos con colonización tumoral tenían EMA descubiertas para paliar la obstrucción luego de la migración de las prótesis totalmente cubiertas. El primer paciente tenía una historia de sangrado por el tumor, con oclusión de la EMA por coágulos cuatro semanas después de su colocación. La endoscopia mostró colonización tumoral y el sangrado se manejó con embolización de la arteria gastroduodenal con mejoría. El segundo paciente presentaba síntomas recurrentes de obstrucción gastroduodenal 40 semanas después de la colocación, el estudio baritado de seguimiento reveló estrechez de la EMA por el crecimiento tumoral.

En vista de la condición terminal de ambos pacientes, el manejo fue conservador; ambos toleraron la dieta líquida durante uno y dos meses hasta su muerte. Todos los pacientes fallecieron como consecuencia de sus lesiones tumorales primarias entre 1 y 96 semanas después de la colocación de la EMA (supervivencia promedio de 17,7 semanas).

La sobrevida promedio de los pacientes en quienes no se les pudo colocar la EMA fue de 2,6 semanas, diferencia estadísticamente significativa (p=0,021), comparada con el grupo al que se le colocó la prótesis. El paciente con mayor sobrevida tenía un hipernefroma recurrente, con tres cirugías previas, las dos últimas fallidas; presentó invasión del arco duodenal que se manejó con una prótesis en otra (parcialmente cubiertas) por lo largo de la estenosis, con colonización de la prótesis proximal. Requirió intervención quirúrgica (gastroyeyunostomía), y falleció en el postoperatorio inmediato.

Seguimiento

Al día siguiente del procedimiento a los pacientes se les practicó un esófago-estómago-duodeno, para evaluar la descompresión gástrica y la colocación de la EMA.

Los pacientes fueron controlados a través de llamadas telefónicas semanales y en la consulta externa cada mes, para evaluar la tolerancia a la dieta y la aparición de náuseas, dolor o vómitos. Se practicaron estudios radiológicos con bario o endoscopias en presencia de síntomas sugestivos de recurrencia de la obstrucción. Se determinó el éxito técnico si se colocaba la EMA en el sitio de mayor obliteración por la estenosis. El éxito clínico se definió como la mejoría de los síntomas obstructivos y de la ingesta oral sin necesidad de paliación quirúrgica.

En la tabla 8 se recoge la experiencia publicada con las EMA en el manejo de la obstrucción gastroduodenal maligna.

Self Expandible Metalic Stents in Malignant Esophageal and Gastroduodenal Obstruction

Abstract

Management of malignant obstruction of the gastrointestinal tract constitutes a major challenge. Most patients are in a state of profound depletion due to the underlying malignancy and are not ideal candidates for major operative procedures. In recent years, self-expandible metal stents have shown to be an effective and safe, less invasive alternative in the treatment of malignant esophageal and gastroduodenal obstruction.

We hereby report a prospective study of 99 esophageal and 60 gastroduodenal stents placed over the past four years, together with a literature review.

Technical and clinical success rates were 96% and 85%, respectively. The majority of patients tolerated oral feeding within the first 36 hours following placement of the stent. There were no major complications, such as bleeding or perforation, and there were no deaths. Thirteen patients developed signs of obstruction of the stent, and they were successfully managed by endoscopy. Our data confirm the efficacy of the stent in the palliation of malignant esophageal and gastroduodenal obstruction and the method is associated with low complications rates.

Key words: prosthesis and implants, esophageal neoplasms, stomach neoplasms, endoscopy gastrointestinal.

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Correspondencia:
RODRIGO CASTAÑO LLANO, MD.
rcastanoll@epm.net.co
Medellín, Colombia