Prótesis en Esófago

Según Ahmedin (2003), más del 50% de los pacientes con carcinoma esofágico obstructivo son inoperables al momento del diagnóstico, incluso sólo el 18% sobre- vive más de un año. El tratamiento paliativo está dirigido principalmente al alivio de la obstrucción, la cual es causa frecuente de desnutrición y morbimortalidad. Para Gukovsky-Reicher (2003), la meta más realista es proveer alivio de la disfagia u obstrucción, que puede a su vez mejorar el estado nutricional, maximizar la tolerancia a la quimiorradioterapia, dar sensación de bienestar y una mejoría significativa en la calidad de vida. Adicionalmente, este es el tratamiento de elección para la oclusión o sellamiento de las fístulas esófago-respiratorias.Castaño (2003).

Fabricación de la EMA

La EMA se fabrica en un laboratorio de biomateriales (Tecnostent SA, Medellín, Colombia). Inicialmente se implementaron las prótesis tipo Z (los 22 primeros casos), las cuales se compararon con las de nitinol que actualmente se producen con mayor respaldo en la literatura mundial (figura 8).

La producción de la prótesis de nitinol tiene el aval de la casa matriz en Corea (Stentech) donde los médicos pioneros de su fabricación recibieron información para la prótesis de nitinol desarrollada localmente. Hoy en día se cuenta con un intercambio directo de información con la casa matriz.

La EMA consiste en un alambre de nitinol de 0.22 mm, el cual es trenzado y cubierto con una capa de poliuretano (Biospan), en el centro mide 16 mm, y los extremos superior e inferior 22 mm cada uno en su diámetro máximo. En la parte superior de la prótesis hay un asa de nailon para facilitar la retirada o reposición endoscópica o fluoroscópica. El sistema introductor consiste en un tubo de politetrafluoroetileno, el empujador y una bala desprendible con marca radioopaca.

Colocación de la EMA

Antes de la colocación de la prótesis se realiza un estudio baritado; la razón para esto es delinear el sitio de la estenosis, evaluar la gravedad y longitud de ésta y verificar la presencia de fístula (esófago-respiratoria, etc.) Con base en esta información se selecciona la longitud de la EMA cubierta que se debe colocar. La faringe se anestesia utilizando xilocaína en aerosol, el paciente se coloca en decúbito lateral izquierdo o posición semiprona. El procedimiento se practica bajo sedación leve con una combinación de midazolan y meperidina. Todos los pacientes son monitorizados con oximetría, presión arterial no invasiva, frecuencia respiratoria y ritmo cardíaco durante todo el procedimiento.

Se coloca un protector bucal y por vía oral se avanza el endoscopio hasta franquear el tumor. Una vez distal a la lesión tumoral se pasa una guía. Se identifica el margen superior e inferior de la lesión para lo cual existen tres opciones:

1. Se colocan marcadores metálicos en la piel del paciente.
2. Se inyecta el margen proximal y distal del tumor con una aguja de endoscopia, utilizando material de contraste radiológico hidrofílico, o en su defecto.
3. Se utilizan marcas anatómicas como el diafragma o los cuerpos vertebrales o la persistencia del material de contraste usado en el esofagograma inicial.

La guía sugerida es la del conjunto de dilatadores Savary-Guillard (Wilson-Cook Medical Inc.

Winston-Salem, NC) o en su defecto, la Amplatz super-rígida de 260 cm de longitud (Meditech/ Boston Scientific, Watertown, MA), la cual se deja en el estómago o duodeno.

Sí la estenosis no permite el paso fácil del equipo y hay exceso de masa tumoral se puede predilatar hasta 12,8 mm (39 Fr) con la bujía de Savary-Guillard (Wilson-Cook Medical Inc., Winston-Salem, NC) o un balón neumático (Boston, Scientific, Watertown, MA). Después de seleccionar la longitud apropiada de la EMA de nitinol (extensiones disponibles de 8, 10 y 12 cm), la cual debe ser por lo menos 4 cm mayor a la longitud de la estenosis, ésta se introduce sobre la guía rígida bajo guía fluoroscópica. La presencia de marcadores metálicos conjuntamente con las marcas anatómicas facilita la colocación de la prótesis a través de la estenosis maligna con gran precisión. En la actualidad la mayoría de las EMA en esófago se coloca sin la visión fluoroscópica, siempre y cuando sea fácil el paso de la guía a través de la estenosis. Luego de la inserción de la prótesis se hace un esofagograma con bario para evaluar la colocación y el funcionamiento de ésta. Si el procedimiento fue exitoso se comenzarán líquidos claros y si son tolerados se avanzará a dieta licuada.

En la secuencia gráfica de las figuras 9 a 14 se demuestran los pasos en la liberación de la EMA en el esófago.

Resultados

En el servicio de Gastrohepatología de la Universidad de Antioquia, Hospital San Vicente de Paúl y el Hospital Pablo Tobón Uribe entre los años 1999 y 2004 se colocaron 99 EMA en 94 pacientes.

Evaluación técnica y clínica

Durante la colocación de las prótesis no hubo problemas técnicos o complicaciones. A todos los pacientes se les puso la prótesis, pero el éxito técnico fue del 97% (91/94). Una vez colocada la EMA, ésta se expande progresivamente hasta el tercer día de ubicada. La totalidad de los pacientes reportó el alivio de la disfagia, con mejoría de la puntuación de un promedio de 3 antes de la endoprótesis, a 1,6 luego de la misma (p < 0.01). El control radiológico mostró expansión total de la prótesis en todos los pacientes y no se requirió de otras intervenciones como dilataciones con balón o reubicación.

La tabla 2 muestra las características demográficas de los pacientes sometidos a las EMA en el esófago.

Complicaciones

No se presentaron complicaciones severas tempranas como sangrado masivo que ameritara transfusión urgente, perforación o migración. Un problema menor observado en la primera semana fue el dolor retrosternal en once pacientes, e incluso sensación transitoria de cuerpo extraño en uno con una prótesis más proximal (a 23-24 cm de la arcada dentaria) (tabla 3).

Además de las tres EMA que se colocaron por migración de las primeras, se pusieron dos coaxiales (una prótesis dentro de otra prótesis) cuando el tumor inicial era muy largo y se necesitaba de otro para franquear la totalidad de la extensión del tumor (figura 15).

Seguimiento

El seguimiento se hizo en la Consulta de Cirugía Oncológica del Hospital Pablo Tobón Uribe y la Universidad de Antioquia en el Hospital San Vicente de Paúl y por vía telefónica. Se realizó endoscopia en caso de oclusión de la EMA producida por ingesta de material cárnico y sobrecrecimiento tumoral que fue manejado con inyecciones de alcohol absoluto. El problema más frecuente fue el reflujo gastroesofágico en las EMA que cruzaban el cardias. Al principio de la serie se intentó implementar una válvula antirreflujo de látex, pero desencadenó obstrucción y su uso no se hizo rutinario. Los pacientes con prótesis en la región inferior del esófago fueron tratados rutinariamente con medidas posturales antirreflujo e inhibidores de la bomba de protones.

La sobrevida promedio de los pacientes luego de la colocación de la prótesis es de 20 semanas; es importante destacar que se encontró una diferencia significativa (p=0,02) si la ubicación de la EMA era esofágica neta (18 semanas) o transcardial (21 semanas).

Esta diferencia se explica por la presencia de trece pacientes con prótesis esofágicas y con fístulas esofagobronquiales.

En las tablas 4 y 5 se compara nuestra experiencia con el uso de EMA en la obstrucción maligna del esófago con la de otras series de la literatura.

Fístulas esofagorrespiratorias

Las fístulas esofagorrespiratorias son una complicación grave y mortal de las enfermedades malignas del tracto respiratorio y esofágico. Su manejo es difícil y la mortalidad es muy alta por complicaciones pulmonares, sepsis e inanición. Se presentan en 5 a 10% de los pacientes con cáncer de esófago. (Castaño, 2003 y Duranceau, 1984).

Según Martini (1970) la mayoría de estos pacientes no sobrevive más de un mes sin ningún tratamiento específico.

Campion (1983) y Conlan (1984) demuestran que la paliación con el tratamiento quirúrgico tiene elevada mortalidad. Binmoeller (1992) describe que las prótesis de plástico son rígidas de difícil inserción alta incidencia de complicaciones; en ocasiones no ocluyen las fístulas completamente.

Con base en las limitaciones en el tratamiento de las fístulas esofagorrespiratorias con los métodos ya mencionados, numerosos investigadores encontraron que el método más satisfactorio es el tratamiento con EMA; son fáciles de colocar, se asocian con menor incidencia de complicaciones y, lo más importante, con una mejoría significativa en la calidad de vida. Más recientemente Van de Bongard (2002) promovió la colocación de prótesis paralelas en la vía aérea y digestiva para un mejor control de las fístulas, pero esta opción terapéutica no se debe considerar en forma rutinaria, sino para los pacientes en que prime el componente estenótico respiratorio, en cuyo caso se preferirá inicialmente la colocación de la prótesis de la vía aérea. En la tabla 6 se actualiza nuestra experiencia ya publicada (Castaño, 2003) en el manejo de las fístulas esofagorrespiratorias con las EMA y se compara con otras series de la literatura.