Pacientes con Carcinoma de Seno, Discusión

El cáncer de seno representa un problema de salud pública creciente, tanto en los países desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo (6) (7). En Colombia es evidente que en la última década se ha presentado un aumento en la incidencia de esta enfermedad (2). El hecho de que hoy en día el cáncer de seno se considere una patología crónica hace necesario que se conozca su curso clínico y el grado de éxito en lograr su control con las medidas terapéuticas empleadas. Las medidas terapéuticas más comúnmente utilizadas con éxito en el manejo del cáncer son la sobrevida global y la sobrevida libre de enfermedad.

En Colombia se conocen algunas cifras de incidencia del cáncer de seno (6), pero no hay informes del resultado de los tratamientos empleados a largo plazo ni existen registros de seguimiento actualizados sistemáticamente de pacientes tratados con esta patología.

Este análisis representa el primer informe detallado de una cohorte de pacientes con diagnóstico de carcinoma de seno en Colombia, tratada y seguida por el mismo grupo terapéutico.

Se considera que una de las fortalezas de este análisis radica en la alta participación de las pacientes en la fase de seguimiento clínico (90%), lo que sin duda le confiere un grado importante de confiabilidad a las cifras presentadas.

La distribución por edades en esta cohorte muestra que 38,3% de las pacientes tenían menos de 50 años. Esta cifra es superior a la reportada por el SEER y la American Cancer Society (7) para la población norteamericana, donde 24,4% de los carcinomas in situ y 23% de los carcinomas infiltrantes afectan este grupo etario.

Se desconoce la razón por la cual esta cohorte está conformada por pacientes relativamente más jóvenes que lo observado en la población norteamericana.

Con respecto al estado clínico llama la atención que el 60% de las pacientes fue diagnosticado en estados tempranos (in situ, I, IIA), en contraste con lo observado en el INC donde el 89% de sus pacientes consultó en estados clínicos avanzados (3).

Sin duda esto refleja el tipo de población que asiste a la Unidad Oncológica del Country, predominantemente mujeres con un adecuado cubrimiento de seguridad en salud proporcionado por empresas de medicina prepagada. Esta población suele tener acceso irrestricto a programas de diagnóstico precoz y tamizaje oportunista con mamografía. Periódicamente asisten a consulta médica, tienen un alto grado de escolaridad y pertenecen a estratos socioeconómicos favorecidos.

Sin embargo, no deja de ser preocupante que 40% de estas mujeres consultó con un estado avanzado en el momento del diagnóstico, a pesar de las ventajas mencionadas en su acceso a los sistemas de salud. Tan sólo 22,4% de los carcinomas diagnosticados fue no palpable, lo que sugiere que el uso de la mamografía como método de diagnóstico temprano sigue siendo subóptimo.

A pesar de que prácticamente la totalidad de las pacientes tiene acceso a este examen en forma anual, tal vez la frecuencia con la que se practica la prueba sea inferior a lo deseable para lograr diagnósticos en fases subclínicas.

Este hallazgo sugiere que es necesario insistir en los programas de educación a médicos y a mujeres para que exista una mayor información acerca de la enfermedad, de la importancia del diagnóstico precoz y de los métodos actualmente empleados en la detección del cáncer de seno en fases preclínicas.

Con respecto al análisis de los receptores hormonales, se encontró que las cifras coinciden con lo reportado por otros autores (8, 9). Las razones por las cuales el 23% de las pacientes tiene un dato desconocido de receptores hormonales son las siguientes: sólo hasta el año 2002 se hizo evidente la utilidad de este dato en las pacientes con diagnóstico de carcinoma in situ. Hasta ese momento no fue una rutina en nuestro servicio solicitar este examen en las pacientes tratadas por esta causa.

Por otra parte, la posibilidad de obtener el dato de receptores hormonales con técnicas de inmunohistoquímica en tejido en parafina sólo estuvo disponible en nuestro medio hacia mediados de la década de los 90. En algunas de las pacientes tratadas en los primeros años de nuestra práctica, el diagnóstico de carcinoma se practicó en biopsias escisionales, sin que se reservara tejido congelado para la prueba de carbón dextrán utilizada en ese momento para analizar los receptores hormonales.

Hoy en día es excepcional que no se conozca este dato en las pacientes que tratamos.

El hecho de que un alto porcentaje de las pacientes consulte con estados clínicos tempranos nos ha permitido desarrollar una experiencia interesante en cirugía conservadora del seno. Múltiples publicaciones han demostrado la eficacia de este enfoque quirúrgico, que logra tasas de control local satisfactorias y porcentajes de sobrevida global similares a los obtenidos con cirugías más radicales (10-12)

Se ha evolucionado de las cuadrantectomías clásicas descritas en los estudios iniciales de Milán (13) a técnicas oncoplásticas uni o bilaterales. Esto nos ha permitido obtener resultados más adecuados desde el punto de vista estético (14), logrando a la vez tasas de recaída local bajas que se comparan favorablemente con las publicadas en otras series (11, 12, 15). Una experiencia similar a ésta en nuestro medio, pero con una técnica innovadora, fue publicada previamente por Patiño (16).

Nuestro grupo ha desarrollado una importante experiencia en cirugía reconstructiva del seno. Desde al año de 1993 ofrecemos sistemáticamente la posibilidad de reconstrucción inmediata a todas aquellas pacientes que deban ser tratadas con mastectomías totales, simples ampliadas o radicales modificadas. Parte de esta experiencia ya ha sido informada (17, 18). En el futuro realizaremos un análisis más detallado de nuestra práctica en este tema. Con respecto al análisis de márgenes de resección afectados en el espécimen quirúrgico tras un tratamiento con cirugía conservadora, en el 13% de las pacientes sometidas a este tipo de procedimiento se obtuvo este resultado. Este dato se compara favorablemente con otras series donde se ha informado positividad en los márgenes de resección hasta en 20,6% de los casos (19).

Este sin duda es un predictor de RL. En la experiencia de Veronesi y cols., se presentó RL en 17,4% de las pacientes con márgenes de resección comprometidos y de 8,6% en pacientes con éstos libres de tumor (13). Cifras similares han sido informadas por otros autores (20, 21).

Nuestra práctica ha sido la de llevar a cabo ampliación de los márgenes de resección cuando éstos se encuentran comprometidos en forma extensa, particularmente cuando el compromiso es por carcinoma infiltrante.

Cuando el margen se encuentra focalmente comprometido y tras evaluar el caso en conjunto con los especialistas de patología y radioterapia, se concluye que la probabilidad de tumor residual en el seno es baja, dejamos estas pacientes en observación después del tratamiento complementario con radioterapia externa que incluye sobredosis en el lecho quirúrgico.

Esta práctica nos ha permitido mantener una incidencia relativamente baja (2,8%) de RL en pacientes con márgenes de sección afectados focalmente por el tumor que no han sido reintervenidas. Esta cifra tal vez aumente en la medida en que el tiempo de seguimiento sea mayor, pero no parece que tendremos tasas excesivas de RL en este subgrupo.

El hecho de que la mayoría de las pacientes se presente con estados clínicos tempranos en el momento del diagnóstico, se ha traducido en un alto número de disecciones axilares negativas.

El 57% de las pacientes no presenta compromiso ganglionar y el 79,3% muestra menos de cuatro ganglios axilares afectados. Esto se refleja en tasas de recaída local y sistémica relativamente bajas. Por otra parte, esta característica de la población nos ha permitido desarrollar recientemente una interesante experiencia en la disección de ganglios centinela. Para esta fecha, hemos realizado más de 250 linfadenectomías selectivas, lo cual nos ha permitido evitar la disección ganglionar en el 83% de las pacientes que el diagnóstico presentan axila clínicamente negativa.

Se ha informado que entre 10 y 25,5% de las mujeres tratadas con linfadenectomías como parte del manejo del cáncer de seno, pueden desarrollar linfedema en la fase de seguimiento (22).

En nuestra cohorte sólo observamos linfedema clínicamente significativo en 5,7% de las pacientes. Se desconoce la razón por la cual nuestras cifras son inferiores a las publicadas en la literatura. Esto podría deberse, entre otros factores, a la definición adoptada para linfedema (diferencia de 2 cm en la circunferencia de la extremidad superior, medida en dos puntos diferentes), a la insistencia en la rápida rehabilitación de la extremidad intervenida y a que durante la linfadenectomía axilar evitamos retirar la adventicia de la vena axilar, haciendo que este procedimiento en nuestras manos sea menos mórbido.Un alto porcentaje de las pacientes recibe tratamientos locales y sistémicos adyuvantes. Hemos encontrado un total de 26 combinaciones posibles de tratamiento.

En general, cumplimos los siguientes lineamientos en las recomendaciones de terapia adyuvante:

1. Indicamos terapia hormonal con antiestrógenos a todas aquellas pacientes pre y postmenopáusicas que presenten receptores de estrógeno y/o progesterona positivos (9).

2. Indicamos quimioterapia adyuvante en todas las pacientes premenopáusicas con tumores mayores de 1 cm, en aquellas con tumores con ganglios patológicamente positivos, en mujeres con carcinomas localmente avanzados y en postmenopáusicas con tumores mayores de 1 cm y receptores hormonales negativos. Estas recomendaciones han cambiado con base en la información médica publicada que respalda nuevos enfoques terapéuticos (27).

3. Utilizamos terapias sistémicas neoadyuvantes (quimioterapia u hormonoterapia neoadyuvante) en pacientes con tumores localmente avanzados o en las que presentan una mala relación seno-tumor y desean la posibilidad de una cirugía conservadora (28-31).

4. Utilizamos terapia hormonal con inhibidores de aromatasa en pacientes que presentan un alto riesgo de RS: con letrozol, cuando las pacientes han completado cinco años de tamoxifeno (32); con exemestano, en aquellas que han completado dos o tres años de tamoxifeno adyuvante (33), o con anastrozol, en quienes requieren terapia adyuvante con antiestrógenos y presentan alguna contraindicación para la administración de tamoxifeno (34).

5. Recomendamos radioterapia complementaria en todas las pacientes sometidas a cirugía conservadora del seno, en aquellas sometidas a mastectomía radical modificada y que presentan más de tres ganglios axilares afectados por tumor y en quienes presentan carcinomas en estados localmente avanzados (35, 36).

La tasa de RL en pacientes en nuestra cohorte con estados I y IIA fue de 4,6% a cinco años y de 5,2% a ocho años. Sólo registramos una recaída local en una mujer con carcinoma ductal in situ.

En la publicación de Veronesi y cols que informa los resultados obtenidos en el estudio Milan I, se evidenció una tasa de RL de 8,8% a 20 años en pacientes sometidas a cirugía conservadora y de 2,2% con mastectomía (11).

La incidencia de RL en pacientes sometidas a cirugía conservadora en el estudio NSABP B-06 fue de 14,3% tras un seguimiento promedio de cerca de 20 años (23). En el estudio del NCI se informan tasas derecurrencia tras cirugía conservadora de 12% a cinco años y de 20% a ocho (24). La razón por la cual la tasa de RL en nuestra experiencia es un poco más baja que en las series enunciadas puede obedecer a los siguientes factores: un buen número de las pacientes sometidas a cirugía conservadora ha presentado ganglios axilares negativos y márgenes de resección definitivos libres de tumor. Estos factores se asocian con tasas más bajas de RL. Por otra parte, es importante señalar que el tiempo de seguimiento en nuestra cohorte es relativamente bajo en comparación con los enunciados anteriormente. Es probable que nuestras cifras de RL aumenten a medida que pase el tiempo.

En pacientes con ganglios axilares positivos las tasas de RL oscilan entre 6 y 42% con períodos de seguimiento de entre cinco y doce años. Las series que presentan más ganglios axilares afectados y mayor tiempo de seguimiento tienen tasas de recaída loco-regional más elevadas (25).

Llama la atención la relativa baja incidencia de recaída loco-regional observada en nuestras pacientes pacientes con carcinomas localmente avanzados. Esto puede obedecer a que los tiempos de seguimiento en esta cohorte son aún relativamente cortos al compararlos con otras experiencias publicadas. Por otra parte, estamos convencidos de que el uso sistemático de radioterapia de alta calidad en pacientes con estados localmente avanzados o que presenten más de cuatro ganglios axilares afectados debe tener un impacto favorable en la reducción de estos eventos.

Con respecto a la sobrevida global la AJCC informó en 1997 (26) las siguientes cifras de sobrevida global con relación a los estados clínicos:

Según la ACS, la tasa de sobrevida global a cinco años es de 96,3% en pacientes con enfermedad confinada al seno, de 76,6% cuando hay compromiso ganglionar y de 21,3% cuando hay metástasis a distancia (7).

Nuestras cifras revelan que la sobrevida global a ocho años es de 93% en estado I y de 85,8% en estado IIA. En estados localmente avanzados la tasa de sobrevida global a ocho años fue de 73,7% para el estado IIB y de 59,9% para el estado III. Nuestra experiencia confirma que el estado clínico en el momento del diagnóstico y el número de ganglios axilares afectados por carcinoma son factores pronósticos importantes y determinantes para la sobrevida libre de enfermedad y la sobrevida global en pacientes con carcinoma de seno.

Aunque muchas de estas cifras eran de alguna manera predecibles, es importante comprobar que nuestra práctica genera resultados comparables con los publicados en la literatura.

Study of Survival of a Cohort of 1,328 Patients with Breast Cancer

Abstract

Background: Breast cancer is an important problem of public health. In Colombia, it is the second most frequent location of cancer in women. Tumor size and pathological lymph node status are the most important prognostic factors for disease- ree survival and overall survival.

Objectives: To report the characteristics, the surgical treatment and adjuvant therapies of a cohort of patients with breast cancer, and to analyze survival based on clinical stage and on the number of positives lymph nodes.

Materials and methods: Unidad Oncológica del Country in Bogotá, Colombia, registered information about characteristics and treatments of 1328 females with breast cancer from 1989 to 2003. A descriptive analysis was performed to evaluate the main characteristics for carcinoma in situ and for stages I, IIA, IIB, IIIA, IIIB y IV. Kaplan-Meier analysis was performed to evaluate survival for mortality and for local and systemic relapses.

Results: There were 112 patients with carcinoma in situ (8,4%); 50,8% of the patients were included with clinical diagnosis of early stage breast cancer (I, IIA) and 40% of them had an advanced stage (IIB, IIIA, IIIB, IV). Since the beginning of this register, we have lost to follow-up of 9,7% of the patients. Clinical stage and the number of positive lymph nodes showed statistically significant differences for mortality and for local and systemic relapses.

Conclusion: As observed in other countries, this report shows similar outcomes in patients with early and advanced breast cancer.

Key words: Breast neoplasms, survival analysis, recurrence, mortality.

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Fecha de recibo: Noviembre 23 de 2004
Fecha de aprobación: Enero 30 de 2005

Correspondencia:
JOSÉ FERNANDO ROBLEDO ABAD, MD
Unidad Oncológica del Country
joserobledoa@yahoo.com
Bogotá, Colombia