Pacientes con Carcinoma de Seno, Análisis por estado clínicos

En razón de que el estado clínico es uno de los factores pronósticos más importantes en el carcinoma de seno, se realizó el siguiente análisis detallado:

Carcinoma in situ

Se diagnosticaron 112 casos de pacientes con carcinoma in situ: 92% (n=103) fueron ductales y 8% lobulillares. La edad de presentación osciló entre 34 y 88 años, con promedio de 52,7 y mediana 54. Un 38,4% se diagnosticó antes de los 50 años. Entre las pacientes con carcinomas in situ en la subunidad 704, el 22% (21/ 95) fue palpable y el 78% (n=74) no lo fue. Se realizó estudio de receptores hormonales a 38 pacientes (34%), obteniendo resultado positivo en 31 tumores (81,5%) y negativo en siete muestras (18,5%). Se trataron 110 pacientes y 109 fueron intervenidas quirúrgicamente, 61,6% con cirugía conservadora (69/109) y 38,4% con cirugía radical (40/109). Se realizó disección ganglionar en 49 pacientes. En dos de ellas se reportaron 1-3 ganglios positivos, lo que significa que el carcinoma in situ estaba asociado a carcinoma infiltrante. Los 47 vaciamientos restantes fueron negativos. Se efectuó una segunda intervención radical (mastectomía con reconstrucción) en cuatro pacientes (4%). Los tratamientos adyuvantes se efectuaron en 72 pacientes: tamoxifeno en 31 (33,3%), tamoxifeno-radioterapia en 27 (29%) y radioterapia en 14 pacientes (15,1%). De las 110 pacientes tratadas, a una de ellas con diagnóstico inicial de carcinoma ductal in situ, se le realizó mastectomía parcial, presentó RL a los 16 meses. Fue reintervenida y evidenció RS a los 52 meses. No se han presentado otras recaídas sistémicas o locales. El 91% de las pacientes permanece activo (100/110); nueve (7%) están perdidas de seguimiento (n=9) y una falleció por otra causa.

Estados tempranos

Se reportaron 675 pacientes con cáncer de seno temprano:

315 mujeres con estado I y 360 con estado IIA (tabla 7). El rango de la edad para estados tempranos fue 25 a 92 años, con una media y una mediana de 54 años. El 38,1% de estas pacientes fue diagnosticado antes de los 50 años de edad (257/675). El 5,3% del estado IIA se presentó en mujeres menores de 35 años.

Con respecto a la presencia de tumor palpable en este grupo, sólo se analizaron las pacientes de la subunidad 704 (n=581). En las pacientes con estado I la lesión fue palpable en 50,9% (141/277) y no palpable en 49,1% (136/277). En pacientes con estado IIA (304), el tumor fue palpable en 91,1% (277/304) y en 8,9% (27/304) no lo fue.

Fueron sometidas a cirugía 654 pacientes: 442 (65,5%) a cirugía conservadora y 212 (31,4%) a cirugía radical. Dieciocho recibieron tratamiento en otras instituciones y tres no fueron intervenidas quirúrgicamente.

En el grupo de cirugía conservadora se recuperó el informe patológico de los márgenes de sección en 385 pacientes de la subunidad 704. Fueron negativos en 338 (87,8%) y positivos en 47 (12,2%). De las pacientes con bordes positivos, 21 se observaron y 26 fueron reintervenidas. Se encontraron datos del estado ganglionar en 618 pacientes de este grupo, de los cuales fue negativo el 73,9% (457/618). En pacientes con estado I, el 76,9% presentó ganglios axilares negativos (223/ 290) y en aquellas con estado IIA, esta cifra ascendió a 71,3% (234/328). Entre los tratamientos adyuvantes empleados en los tumores tempranos, el 82,8% recibió tamoxifeno, 67,2% radioterapia, 41,5% quimioterapia y 3% quimioterapia neoadyuvante. En la gran mayoría se empleó la combinación de estas alternativas, principalmente tamoxifeno y radioterapia en el 38% de los casos.

Se recolectó información de los receptores hormonales en 536 pacientes. De éstos, fue positivo el 82% (n=440), distribuidos así: 210 del estado I y 230 del estado IIA. Fue negativo el restante 18% (n=96): 36 en el estado I y 60 en el IIA.

En las pacientes con estados tempranos se evidenció RL en 21 (3,1%), de las cuales seis correspondieron a mujeres con estado I y 15 con estado IIA. Por otro lado, se confirmó la RS en 45 mujeres con estados tempranos; siete de ellas tuvieron además una recaída local (15,6%). El 89,3% de las pacientes con estados tempranos tratadas en esta institución ha tenido seguimiento actualizado (603/ 675). De éstas, 4,5% (27) murió por cáncer de seno.

En el estado I, al excluir 21 pacientes (seis no tratadas y 15 perdidas), 2,4% falleció por cáncer de seno (7/294). En el estado IIA, al excluir 51 pacientes (39 perdidas y 12 no tratadas) 6,5% murió por la enfermedad (20/309).

Estados avanzados

Dentro de este registro, 545 casos fueron clasificados como estados avanzados (tabla 8). De éstos, 43,3% fueron estado IIB, 13,7% estado IIIA, 34,2% estado IIIB y el restante 8,8% estado IV.

El rango de edad estuvo entre los 25 y los 87 años, con una edad promedio de 54,2 y una mediana para la edad de 53. Dentro de este grupo de pacientes el 12,4% fue menor de 40 años, de las cuales el 30% fue menor de 35 años. De las 541 pacientes en total fueron tratadas 508. De éstas, 174 (34,1%) fueron sometidas a cirugía conservadora (173/508); el 57,5% a cirugía radical (292/508) y el 8,5% (43/508) no tuvo tratamiento quirúrgico. El análisis de los márgenes de resección se realizó sólo en las pacientes de la subunidad 704 (113). Se reportaron como positivos los márgenes del 13,3% de las pacientes sometidas a cirugía conservadora. Se evidenciaron bordes positivos en 9,5% (7/74) del estado IIB, en 14% del IIIA (2/13) y en 16,5% del IIIB intervenidos de esta forma. En 62,5% de las pacientes cuyo reporte patológico de los bordes fue positivo, se realizó una segunda intervención quirúrgica para ampliar los márgenes de sección. Se analizaron los receptores hormonales en 408 pacientes que fueron positivos en 73,5% de los casos: 75% del estado IIB, 70% del IIIA, 73% del IIB y 76% del estado IV.

* Se excluyen las pacientes con estado IV.

De las 508 pacientes tratadas con estados avanzados, en 35 no se practicó linfadenectomía axilar; se carece de información en este aspecto referente a las 44 pacientes de la subunidad 703. Por lo tanto, se analizó un total de 429 pacientes sometidas a linfadenectomía axilar en este grupo. De éstas, 28% presentó ganglios axilares negativos. Se presentaron en total 27 RL en este grupo, es decir, 5,3% del total de estados avanzados.

Las pacientes con estado IIB tuvieron una tasa de RL de 5%, mientras que en los tumores IIIA fue 8% y en los IIIB 5%.

En los estados avanzados (IIB, IIIA y IIIB) se observaron RS en 95/460 pacientes tratadas (20,7%), distribuidas en 36 con estado IIB (16,3%, 36/221), 17 con estado IIIA (24,6%, 17/69) y 43 con estado IIIB (25,3%, 43/170). La tasa de mortalidad por cáncer de seno para las pacientes tratadas en este grupo ha sido 19,5% (99/508), representada por 11,3% en el estado IIB (25 / 221), 24,6% en el estado IIIA (17/69), 20% en el estado IIIB (34/170) y 47,9% en pacientes con estado IV (23/48).

Análisis de sobrevida

Para el análisis de sobrevida de este registro se definieron como desenlaces la RL, la RS, la sobrevida libre de enfermedad (SLE), la sobrevida global (SG) y la mortalidad específica por cáncer. Se excluyeron las pacientes no tratadas en esta institución. Se realizaron comparaciones para estos eventos con base en el estado y el número de ganglios reportados en la disección ganglionar.

El análisis se hizo con el método de Kaplan-Meier y para determinar significancia estadística se efectuó una prueba de Log- ank, definiendo como estadísticamente significativo un valor de p menor de 0,05.

Las tasas libres de RL con estados tempranos (IIIA) fueron 95,4% a cinco años y 94,8% a ocho años, mientras que en los estados (IIB, IIIA, IIIB) fueron 92.4% a cinco años y 91,7% a ocho años (figura 1), lo que demuestra una diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos (p<0,05).

Para el estado I, se presentó RL a cinco años en 2,3% de las pacientes, y a ocho años en el 4,1%. En el estado IIA, 93,7% de estas mujeres permaneció libre de RL a cinco y ocho años.

Dentro del grupo de tumores avanzados, 6,5% del estado IIB tuvo RL dentro de los cinco primeros años y 8% presentó RL antes de los ocho años de seguimiento.

Para el estado IIIA-B, 7,2 y 8,7% presentaron RL a cinco y ocho años respectivamente.

Recaída sistémica

En pacientes con estados clínicos tempranos la RS se presentó en 10,6% a cinco años y en 12,1% a ocho años. Entretanto, en las pacientes con estados avanzados, 26,3% tuvo RS en los cinco primeros años de seguimiento y 33,1% en los ocho años (figura 2). Se demostró una diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos (p<0.01).

En este análisis no se incluyeron las pacientes con estado IV.

El 94,6% de las pacientes en estado I estaba libre de enfermedad a distancia tras cinco años de seguimiento y 92,6% no registró metástasis a ocho años. En las de estado IIA se evidenció RS en 14,7% de las pacientes a cinco años y en 16,7% a ocho años.

En las pacientes con estado IIB, 82,1 y 74,6% se encontraban libres de enfermedad a distancia a cinco y a ocho años respectivamente.

En el estado III (A-B) 64,7% estaba libre de enfermedad a distancia a cinco años y 59,4% en los ocho años de seguimiento.

Sobrevida global y mortalidad específica por cáncer

Al analizar la sobrevida global se observó que las pacientes con estado I tuvieron una sobrevida de 94,4% a cinco años y 91,9% a ocho años. De igual forma, de las pacientes con estado IIA ha sobrevivido el 88,2% a cinco años y el 83,1% a ocho años.

Por otro lado, la sobrevida global de los estados avanzados varió significativamente, en pacientes con estado IIB fue de 14,9% a cinco años y de 28,5% a ocho años. El estado IIIA-B alcanzó 26,9 y 43,7% a cinco y ocho años respectivamente. Por último, en el estado IV la sobrevida fue de 33,4% a cinco años y de 22,3% a ocho años.

De las pacientes con estado I, 4,6% falleció por la enfermedad durante los primeros cinco años de seguimiento y 7% antes de ocho años, mientras que 8,9% de las pacientes con estado IIA falleció antes de completar cinco años y 14,2% antes de ocho años.

El 13,5% y 26,3% de las pacientes con estado IIB murieron antes de cinco y ocho años respectivamente. En el estado IIIA- el 34,1% de las pacientes falleció antes de cinco años y 40,1% antes de ocho años. Por último, 66,6% de las pacientes con estado IV murió en los primeros cinco años y 87,7% falleció al punto de corte de ocho años (figura 3).

Sobrevida por número de ganglios positivos

Al realizar el análisis de sobrevida con base en el número de ganglios positivos de la disección ganglionar y tomando como desenlace la RL, se encontró que 95,9% de las pacientes que tuvieron ganglios negativos estaban libres de RL a cinco y ocho años. En contraste, quienes tuvieron de uno a tres ganglios presentaron tasas de RL a cinco y ocho años de 5,5% y 7,4% respectivamente.

En el grupo de cuatro a diez ganglios positivos, 8,9% recayó localmente a cinco años y 11,6% a ocho años; por último, en el grupo de más de diez ganglios 17,1% presentó RL a cinco y ocho años (figura 4). Estos resultados demostraron que existió una diferencia estadísticamente significativa para el número de ganglios y la recaída local (p<0.01).

Al realizar este análisis, teniendo en cuenta como desenlace la presencia de RS, 90,3% de las pacientes con ganglios negativos estuvieron libres de enfermedad metastásica a cinco años y 88,9% a ocho años. Entre quienes presentaron de uno a tres ganglios positivos 17,3% evidenció RS dentro de los primeros cinco años de seguimiento y 19,7% dentro de los ocho primeros años. En el grupo de cuatro a diez ganglios positivos, 26,1% tuvo metástasis en los primeros cinco años y 34,9% mostró metástasis a ocho años de seguimiento. El grupo que registró más de diez adenopatías positivas presentó tasas de metástasis de 61,9% a cinco años y de 68,2% a ocho años (figura 5). Se comprobó una diferencia estadísticamente significativa entre el número de ganglios afectados y la probabilidad de presentar recaída sistémica.

Adicionalmente se realizó un análisis de sobreviva, teniendo en cuenta como desenlace el tiempo libre de enfermedad, es decir, sin RL, RS o un tumor metacrónico.

Las pacientes con estado I presentaron alguno de estos desenlaces en 10% de los casos a cinco años y 17,3% a ocho años. Aquellas con estado IIA lo presentaron en 19,3% a cinco años y en 22,7% a ocho años respectivamente; en las mujeres con estado IIB se detectó alguno de estos eventos en 22,8% a cinco años y en 29,5% a ocho años, mientras que en los estados IIIA-B se evidenció RL o RS en 36,3% en los primeros cinco años y en 41,6% a ocho años (figura 6).

Por último, la tabla 9 resume la sobrevida a cinco y ocho años con base en los diferentes desenlaces previamente enunciados, según el estado del tumor y el número de ganglios.