La Cirugía General: ¿una especie en vía de extinción?

En 1993 me referí a este tema, que fue publicado por la revista Cirujano General, órgano de la Asociación Mexicana de Cirugía General (26).

La Cirugía General es la especialidad médico-quirúrgica que estudia y maneja entidades como el trauma, las neoplasias, el shock, el desequilibrio metabólico e hidro-electrolítico, la infección, la desnutrición, las lesiones de los tejidos, el trasplante de órganos y que se ocupa en forma específica del tratamiento operatorio o instrumental de enfermedades, tumores y malformaciones que comprometen el tubo digestivo y sus glándulas anexas, otras glándulas como la tiroides, las paratiroides, la mamaria, el timo, el bazo y las suprarrenales, los sistemas vascular y respiratorio, las paredes abdominales y los tejidos blandos.

La atención del paciente en estado crítico ha sido un componente integral de la educación y la práctica del cirujano general, y en muchos lugares la unidad de cuidado intensivo quirúrgico está a cargo de un cirujano general (27).

La cirugía general ha sido considerada como la disciplina madre de todas las especialidades quirúrgicas, como la síntesis del pensamiento y el conocimiento quirúrgico. Como lo afirman Friedmann y Griffen(28), Presidente del Residency Review Committee for Surgery y Director Ejecutivo del American Board of Surgery, respectivamente, no hay duda de que el cirujano general ya capacitado llega a ser un mejor especialista en cirugía del tórax o en cirugía plástica, por cuanto conoce todos los componentes de la ciencia y el arte de la cirugía, que es precisamente el contenido de la disciplina que se conoce como cirugía general.

Según J.E. Craven (29):

“La cirugía general sigue siendo una de las residencias más respetadas por los estudiantes de medicina de hoy.” Así mismo, la cirugía general es plena de actividad intelectual y su práctica es muy atractiva. Simultáneamente, el número de graduandos que aspiran a las residencias en cirugía general continúa en declive, 30% en los últimos 9 años (30). La razón no es clara.

Una probable es la duración de la residencia, que en los Estados Unidos es de 5-6 años, lo cual interfiere seriamente con la vida familiar. Henningsen (31) considera que la razón es el estilo de vida, significando con ello riqueza y las comodidades materiales. A este respecto, la pregunta pertinente es: ¿usted vive para trabajar, o trabaja para vivir?

Pero muchos piensan que el cirujano general, como el majestuoso cóndor andino, es una especie en vía de extinción. Y esto, por razones similares a las que causan el fenómeno de desaparición del internista general: en efecto, como resultado del avance científico y tecnológico y del crecimiento del conocimiento médico, los nuevos médicos aspiran a ser “superespecialistas” en las diversas ramas de la medicina interna.

La sociedad, igualmente, demanda atención por superespecialistas, y el internista general ha pasado a ser un médico de atención primaria. En el patrón de la atención gerenciada de la salud (managed care) que implantó en Colombia la Ley 100 de 1993, el internista general ocupa con frecuencia la posición de “cancerbero” (gatekeeper) que tiene el médico general o médico de familia. Muchos han planteado un papel similar, de atención básica, para el cirujano general.

Se ha dicho que la cirugía general tiene futuro, pero que ese futuro requiere creciente subespecialización.

En Europa, unida ahora en una comunidad internacional, la mayoría de los hospitales todavía mantiene todos los aspectos de la cirugía general (vascular, trauma, hepático-pancreatobiliar, oncología y colo-rectal), lo cual se observa en alrededor del 70% de los hospitales universitarios.

Sin embargo, en Gran Bretaña ya no existen grandes departamentos de cirugía unificados. La mayoría de los sistemas actuales de atención de la salud se orientan a un cuidado basado en procedimientos interdisciplinarios, lo que ha significado la reducción en el tamaño de los departamentos de medicina interna y de cirugía, y, en algunos lugares, su desaparición.

Un moderno hospital en Noruega se ha estructurado alrededor de unidades orientadas por sistemas orgánicos, pero se registra una experiencia negativa con esta estructura en un importante hospital universitario en Bruselas, donde falló la integración en las unidades médico-quirúrgicas establecidas hace más de 20 años. En Suecia se tienen experiencias con resultados mixtos, y en Basilea no existe un departamento de cirugía unificado, sino más bien “centros de tratamiento”, por ejemplo, gastroenterología médica y quirúrgica, cirugía vascular y radiología (32).

Algunas voces autorizadas al comentar sobre la fragmentación de la práctica quirúrgica como resultado del veloz desarrollo de nuevos conocimientos y de la tecnología, reconocen que mucho del cambio ha ocurrido de manera desordenada y con frecuencia estimulado por intereses parroquiales sin la debida consideración de su impacto sobre la educación médica o la sociedad.

Por ello, R. Folse(33) sostiene que cualquier discusión sobre el futuro de la cirugía general debe hacerse con base en ciertas premisas:

1) el cambio debe obedecer a un diseño y a una planeación, y no surgir como producto aleatorio; 2) el cambio debe significar el máximo beneficio para los sistemas de atención y para la sociedad; 3) cuando el cambio afecte a la educación, se deben observar los principios educacionales fundamentales para estructurar el nuevo programa educativo; 4) la definición de una disciplina quirúrgica puede ser algo “etéreo”, pero la definición del cirujano es muy sólida desde los tiempos de Halsted; y 5) la complejidad del entorno médico en el que ejerce el cirujano y la diversidad de las expectativas y demandas que deben enfrentar la medicina y la cirugía exigen la adquisición de habilidades para aprendizaje vitalicio y para una continua adaptación.

Folse cree que la cirugía general como disciplina básica de gran amplitud juega un papel único y debe ser mantenida para lograr el cuidado integral del paciente, para el avance de la ciencia básica quirúrgica y para educar a los estudiantes y residentes en los principios fundamentales de la cirugía.

Además, si bien es cierto que en los hospitales universitarios y en los centros urbanos la práctica quirúrgica se ve limitada a campos muy especializados, no ocurre lo mismo en los hospitales generales ni por fuera de los centros metropolitanos, donde los cirujanos generales atienden el trauma, las urgencias, el paciente en estado crítico, las infecciones quirúrgicas, la nutrición, los quemados y una diversidad de otras entidades. Son los cirujanos generales quienes enseñan los principios básicos de la cirugía y tienen a su cargo el muy necesario cuidado integral del paciente quirúrgico.

En los Estados Unidos se registra una franca tendencia hacia la desaparición de la cirugía general como disciplina, y en muchas universidades la cirugía general ya no es un servicio dentro de los departamentos de cirugía:

Ha sido reemplazada por servicios de cirugía de cabeza y cuello, cirugía endocrina, cirugía de seno, cirugía gastrointestinal, cirugía pancreato-biliar, cirugía colo-rectal, cirugía de trauma, cirugía de trasplantes, cirugía oncológica, etc.

Pero en Colombia y en los países latinoamericanos tal no es la situación de los programas de residencia en cirugía general: éstos han mantenido su primacía a través de los años en cuanto al número y la calidad de los aspirantes, lo cual es indicativo de una percepción por parte de los médicos jóvenes de la continuada importancia de la cirugía general, especialmente cuando se ejerce en ambientes diferentes del de las ciudades mayores.

Sin embargo, en Colombia y América Latina también el cirujano general puede ser una especie en vía de extinción, particularmente en los grandes centros urbanos, donde los requerimientos de atención terciaria obligan a la fragmentación de la cirugía general en diversas subespecialidades.

A. Matuk (34), al inaugurar en 1988 el Congreso de la Sociedad Colombiana de Cirugía, se refirió a la atomización de la cirugía general y planteó cómo los programas de adiestramiento amenazaban con ahogar el desarrollo completo del cirujano general, que por definición debe estar capacitado para hacer frente a los más diferentes y variados procesos de la patología quirúrgica y sus complicaciones, y terminó diciendo: “Permanece trillado, pero es cierto el dicho que la cirugía general, como un todo, es mayor que la suma de sus partes”.

Hoy, catorce años más tarde, debemos retomar la aseveración de Matuk, y definir con seguridad y firmeza cuál es la posición de la cirugía general en nuestro medio, por supuesto en el contexto de la inserción social de la tecnología y en el panorama de la nueva tecnocultura.

La Sociedad Colombiana de Cirugía:

Organización profesional que agrupa a los cirujanos generales de Colombia, ha definido así la cirugía general: “La cirugía general es la especialidad médico-quirúrgica que estudia, investiga y maneja en forma multidisciplinaria con otras especialidades, temas como el “shock”, el balance hidroelectrolítico y ácido-básico, la infección, la inmunología y la microbiología básicas, la nutrición y la cicatrización de los tejidos, y se ocupa además, de manera específica, del tratamiento quirúrgico de los tumores y demás enfermedades orgánicas que comprometen el cuello, el tubo digestivo y sus glándulas anexas, otras glándulas como la tiroides, las paratiroides, la mamaria, el timo, el bazo y las suprarrenales, los sistemas vascular periférico y respiratorio, los procesos herniarios de las paredes abdominales y las lesiones quirúrgicas de los tejidos blandos.” (35).

El cirujano general es un especialista particularmente necesario en América Latina, por cuanto en vastas regiones de su territorio, la práctica médica exige un alto grado de versatilidad y de capacitación diversificada para atender las demandas de la población, generalmente en ausencia de los sofisticados recursos que requiere el ejercicio superespecializado.

M.K.J. Wexler (36), presidente de la Asociación Canadiense de Cirujanos Generales, se ha referido a necesidades similares -actuales y futuras- en Canadá, y ha propuesto que en ese país se capaciten “omnicirujanos” para atender las necesidades de regiones aisladas y de las pequeñas ciudades en ese país, uno de los de mayor opulencia y más desarrollados del orbe.

En la revista Cirujano General (México) expresé mi punto de vista personal (26):

“La sólida capacitación del cirujano general en el manejo del trauma, del estado crítico y de la infección, en el soporte metabólico y nutricional, en cirugía oncológica, en el trasplante de tejidos y órganos, en las disciplinas quirúrgicas tradicionales y ahora en las modernas técnicas de cirugía endoscópica y mínimamente invasora, asegura su continuada participación, nunca su extinción, como un baluarte fundamental en la estructura de la atención médica en América Latina.

La cirugía general ofrece la debida capacitación a quienes la vayan a ejercer, o los fundamentos quirúrgicos indispensables a quienes emprendan una subespecialidad… la cirugía general es la especialidad de mayor importancia y potencialidad de servicio en nuestros países y lejos de desaparecer, por el contrario, la especialidad crece y se consolida. Invoco la atención de las sociedades profesionales y de las entidades académicas para velar por el mantenimiento de los más elevados estándares de capacitación y el más riguroso marco ético de ejercicio.

” En México la cirugía general es una especialidad de sólido reconocimiento. El Consejo Mexicano de Cirugía General fue fundado en 1977, y desde entonces cumple una importante de certificación y desde 1989 de recertificación (37).

En esta época de renacimiento del fervor por la calidad, tanto en la atención como en la educación médica, y con el comienzo de una nuevas modalidades de acreditación, certificación y recertificación, corresponde a la Sociedad Colombiana de Cirugía, y a la Federación Latinoamericana de Cirugía (FELAC), hacer un pronunciamiento claro sobre el estado presente y el futuro de la cirugía general, por cuanto su permanencia con las característica de síntesis del conocimiento quirúrgico es un problema no sólo de orden práctico, sino, principalmente, de carácter epistemológico.

¿Quo vadis chirurgia?

La aseveración teórica de la cirugía comprende hoy un nuevo cuerpo de conocimientos proveniente de disciplinas diferentes de las tradicionales ciencias físicas y biológicas, tales como inmunogenética, bioingeniería, cibernética, teoría caos y de los sistemas complejos, economía, administración.

El conocimiento médico actualmente es ampliamente asequible gracias a la tecnología de las comunicaciones, a la informática.

La informática sustituye al “maestro” como fuente de documentación y de conocimiento, y lo que fueron el “juicio” y la “habilidad clínica” fundamentados en el conocimiento personal y la reflexión a partir de manifestaciones y signos clínicos indirectos, hoy es, en gran parte, interpretación de mediciones fisiológicas y bioquímicas y de imágenes diagnósticas de gran precisión, y el proceso de decisión es el fruto del análisis de evidencias rigurosas emanadas de la investigación científica, evidencias que la informática biomédica hace fácilmente asequibles.

El cirujano moderno tiene que “vivir conectado” a la infraestructura y a las redes de información.

Aplicando lo que afirma Aguadero Fernández (38) para la sociedad de la información, podemos decir que la medicina, y la cirugía en particular, han quedado establecidas en un contexto electrónico, digital y audiovisual cada vez más variado, más integrado y más adaptado a sus diversas actividades.

En la cirugía sucede una verdadera metamorfosis, como lo ha planteado Piscitelli (39), de los modos de comunicación y la estructuración de la percepción. Hemos pasado de la era de las percepciones visuales y sensoriales en la interfaz paciente-cirujano de la cirugía abierta, a una interfaz electrónica e imagenológica con una diferente organización del espacio y del tiempo en la cirugía mínimamente invasora.

Inmersos en el espacio electrónico, se produce una ruptura abierta con el marco psíquico tradicional del pensamiento humano, y “la imagen deja de ser vista para convertirse en lo construido.” Evidentemente la imagen electrónica se convierte en una nueva tecnología intelectual, y en cirugía avanzamos hacia una nueva etnotecnología.

La tecnología es cada día más inteligente, o sea, cada día más automatizada, y viene a constituirse en una nueva forma de tecnocultura, en una cultura informática-mediática quirúrgica en la cual la robotización entra a ocupar un espacio preponderante. Esto quiere decir que la automatización reemplazará crecientemente aquellos trabajos que, desde el punto de vista humano, hoy llamamos inteligentes, entre ellos la cirugía.

En la telecirugía el paciente se encuentra en un lugar diferente del lugar donde está el cirujano. Se realizan operaciones a distancia, de ciudad a ciudad, aun de un continente a otro. Ya están en uso robots que pueden ejecutar determinados procedimientos quirúrgicos con mayor seguridad y precisión que un cirujano, o que pueden ayudar en la realización del procedimiento.

R.M. Satava (40,41), del Departamento de Cirugía de Yale, se refiere a cómo la cirugía laparoscópica en el futuro podrá ser vista como una forma transicional de cirugía, como un paso hacia la plena telecirugía, la cual realmente será la cirugía de mañana. También advierte que el futuro de la cirugía, como el de la medicina en general no será un asunto de sangre y vísceras, sino de bits y bytes.

Evidentemente se trata de una nueva cirugía, no simplemente una nueva tecnología o una nueva instrumentación, por lo cual es necesario plantear una nueva aseveración teórica.

Siguiendo a Piscitelli, podemos decir que el factor tecnológico es la variable instrumental, y que como causalidad decisional ha sido invertida hasta el punto que la mecanización canibaliza las estructuras de la ciencia quirúrgica. En un entorno informatizado, se crea una nueva relación del cirujano con las máquinas y con los medios de comunicación.

El computador registra un desarrollo vertiginoso:

Pero todavía su estado aparece “benigno”, por cuanto, como lo plantea J. Bailey (42), la revolución de la electrónica no ha concluido. La fase actual de la computadorización equivale a la fase de evolución del primate al hombre. El computador tiene sus propios procesos de pensamiento, diferente del modo antropológico. La inteligencia artificial, como lo discuto en mi libro reciente, Computador, Cibernética e Información (43), avanza en tal forma que es previsible que pronto supere a la inteligencia humana.

Visto así este cambio radical en el comportamiento quirúrgico, aparece el computador como una “prótesis inteligente”, y, más que como una herramienta, como un nuevo nivel y una nueva dimensión de información para procesar las ideas, almacenar y hacer accesible el conocimiento e intervenir sobre el paciente con mayor seguridad y precisión.

B. Mazlish (44) se ha referido a la relación con la naturaleza en términos de crear “continuidades” o eliminar “discontinuidades”, eventos que han ocurrido en el devenir de la historia de la humanidad: la primera continuidad fue establecida por los filósofos presocráticos griegos en el siglo VI a. de C., quienes, como Anaximandro, concibieron los fenómenos del mundo físico gobernados por leyes comunes de la materia.

La segunda fue la creación de la continuidad entre los seres humanos y el mundo animal, por Darwin. La tercera corresponde a Freud, quien estableció la continuidad entre la enfermedad mental y la salud mental. En el contexto de estas tres continuidades, el hombre queda ubicado en un espectro continuo de relación con el universo, con el resto del reino animal y con él mismo. O sea, que ya no se encuentra en discontinuidad con el mundo que lo rodea, y se halla en armonía con su propia existencia.

Pero en el mundo moderno surgió una discontinuidad:

La dicotomía entre el hombre y la máquina, la cual apareció evidentemente durante la primera época de la revolución industrial. Ahora vemos como los humanos y las máquinas son una continuidad, y hasta se compara el funcionamiento del cerebro con el de las máquinas inteligentes. Benjamín Franklin definió al ser humano como un animal hacedor de instrumentos y máquinas. Los instrumentos y las máquinas representan la tecnología, que es el principal motor del avance de la civilización.

Hoy las máquinas son parte de la vida y la cultura, y ya no podemos concebir al hombre desprendido de las máquinas. Se destruye la continuidad entre el mundo natural y el mundo mecánico, y surge la simbiosis hombre-máquina, la cual viene a ser una nueva forma de humanismo, por cuanto las máquinas amplifican la humanidad del ser humano: es la “cuarta continuidad”. Y entre las máquinas, la más maravillosa es el computador, el cual es un servidor del conocimiento, y, como tal, un amplificador de la inteligencia del hombre.

R. Alvárez Cordero (45), de México, ha escrito un editorial, “Del paleocirujano al cibernauta de la cirugía”, en el que revisa la evolución de la cirugía en el tiempo, se refiere a cómo surge la cibernética -la acción entre la máquina y el cirujano- y predice que “los robots quirúrgicos podrán tener mecanismos cibernéticos más precisos que los cirujanos, y en aras de la perfección técnica, el cirujano, cibernauta de la cirugía, podría convertirse en un apéndice de la máquina que opera a un enfermo.”

Todo lo anterior nos lleva a una nueva teoría de las máquinas, que es también una nueva teoría de la inteligencia, y a la definición de un paradigma digital en términos de la digitalización de la inteligencia. Tal la”cuarta continuidad”.

Orfandad de una aseveración teórica

Se ha agotado el paradigma derivado de la teoría quirúrgica establecida hace 100 años, y surge un nuevo paradigma, el de la cirugía mínimamente invasora.

El rápido crecimiento de la cirugía mínimamente invasora representa un fenómeno arrollador. Pero el fenómeno generalmente ha evolucionado en ausencia de investigación científica y de estudios clínicos controlados.

Sin embargo, los buenos resultados de la colecistectomía laparoscópica, de la cirugía anti-reflujo o de la cirugía bariátrica justifican lo que algunos han llegado a calificar como un salto al vacío. Pero la introducción de nuevos procedimientos y la conversión de la cirugía convencional a cirugía mínimamente invasora deben hacerse con prudencia y mediante la cuidadosa evaluación de resultados finales (outcomes) determinados mediante rigurosa aplicación del método científico.

La nueva metodología procedimental de la cirugía mínimamente invasora, la cirugía verdaderamente minitraumática, que ha avanzado en forma exuberante, evidentemente exige el planteamiento de una nueva aseveración teórica que permita construir la nueva teoría quirúrgica, tal como lo hizo Halsted hace ya un siglo (2,3).

Conclusión

El conjunto del avance de la informática como novel forma de manejo del conocimiento, de la creciente tecnocultura digital, de la inteligencia artificial y la robotización plantean un panorama intelectual y una metodología procedimental radicalmente diferente de lo que representó la cirugía manual humano-dependiente y de interfaz sensorial del siglo XX, basada en la teoría quirúrgica desarrollada, principalmente, por William W. Halsted en Johns Hopkins hace 100 años. Debemos aceptar que el paradigma halstediano se ha agotado, y que surge un nuevo paradigma, el de la cirugía tecnología-dependiente y mínimamente invasora.

La atención gerenciada de la salud (managed care) causa un profundo impacto de desprofesionalización de la medicina e introduce una nueva dimensión económica, administrativa y gerencial de la cirugía, lo cual demanda la presencia de disciplinas pertinentes en los programas de formación del cirujano el siglo XXI.

El avance científico y tecnológico, así como las expectativas de la sociedad y las imposiciones de la atención gerenciada de la salud, ha llevado a la fragmentación de la cirugía general (como también ha ocurrido con la medicina interna general).

La cirugía general, reconocida como la disciplina madre de todas las especialidades quirúrgicas, tiende a desaparecer en los centros de atención terciaria de las ciudades mayores. Sin embargo, su importancia es ampliamente reconocida en las ciudades de menor tamaño y, ciertamente, en las regiones apartadas de los países latinoamericanos. La permanencia de la cirugía general con las características de síntesis del conocimiento quirúrgico se constituye en un dilema no sólo de orden práctico, sino, principalmente, de carácter epistemológico.

La cirugía mínimamente invasora utiliza la tecnología vídeoelectrónica para crear la interfaz digital cirujano-paciente.

Causa mínimo trauma y minimiza las respuestas sistémicas de carácter metabólico e inflamatorio, implica muy breve hospitalización (o es francamente ambulatoria) y, en el caso de algunos procedimientos, es realizada exitosamente por especialistas (internistas, radiólogos) carentes del tradicional entrenamiento quirúrgico.

La cirugía mínimamente invasora representa una nueva clase de cirugía, un aproche radicalmente diferente al de la cirugía abierta, que modifica significativamente los patrones tanto de la práctica como de la educación y el adiestramiento quirúrgicos. Sin embargo, dentro de la consideración de la cirugía como sistema teórico, su ejecución se concentra en la parte procedimental, pero con manifiesta orfandad de una nueva aseveración intelectual.

La cirugía del siglo XXI constituye una novedosa y muy diferente perspectiva intelectual, con implicaciones que van mucho más allá de los aspectos técnicos y tecnológicos de su proceder. Ello demanda el planteamiento de una nueva aseveración teórica, la definición de una nueva teoría quirúrgica. Una teoría quirúrgica que, igual que la teoría quirúrgica halstediana, comprenda los aspectos epistemológicos, pedagógicos, de ejercicio profesional y de investigación.

El Consejo Asesor de la Sociedad Colombiana de Cirugía, conformado por sus expresidentes, se ha propuesto asumir el desafío que representa definir la nueva teoría quirúrgica, la teoría quirúrgica para el siglo XXI.

Abstract

The advent of minimally invasive surgery introduced a brand new mode of surgical intervention, creating a true revolution, a paradigmatic change, that modifiesthe patterns of surgical practice, education and training. All this implies a new theoretic assertion leading to the definition o a new surgical theory.

General surgery is the synthesis of surgical knowledge and, as such, constitutes the “knowledge base” for all surgical specialties. While in the large urban centers general surgery exhibits a trend towards extinction as an individual discipline, in the medium size towns and rural regions it remains a solid domain of medical care, even in the more affluent nations.

The new type surgery is increasingly technology-dependent and comes to represent a “fourth continuity”, that of the symbiosis of man and machine.

In a new digital and electronic context, with minimally invasive approaches, surgery becomes a primary therapeutic modality for many disease entities. All this implies the need to define a new surgical theory, thes surgical theory for the 21st century.

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