Reflexiones sobre el Estado Actual y el Futuro de la Cirugía

JOSÉ FÉLIX PATIÑO RESTREPO, MD, FACS (HON)*

Resumen

El advenimiento de la ciruga de invasión mínima representa una nueva clase de cirugía. Ha creado una verdadera revolución. n cambio paradigmático, que modifica los patrones tanto de la práctica como de la educación y el adiestramiento quirúrgicos. Ello demanda el planteamiento de una nueva aseveración teórica como fundamento para la definición de una nueva teoría quirúrgica.

La cirugía general constituye la síntesis del conocimiento quirúrgico y es el fundamento de las especialidades de la cirugía. Tiende a desaparecer como disciplina individual en los grandes centros urbanos. Pero mantiene su vigencia en las regiones apartadas. aun en los países más avanzados.

La nueva cirugía es cada vez más tecnología-dependiente y por ello es un ejemplo de una “cuarta continuidad”, la simbiosis del hombre y la máquina.

En un nuevo contexto digital y electrónico, con abordajes mínimamente invasores. La cirugía se ubica como alternativa terapéutica primaria en muchas entidades patológicas. Todo ello implica la necesidad de definir una nueva teoría quirúrgica, la de la cirugía del siglo XXI.

La cirugía ha sufrido un cambio profundo -una verdadera revolución- con el advenimiento de la cirugía mínimamente invasora, o cirugía de acceso mínimo o cirugía de invasión mínima. Ésta representa un ejemplo del rápido avance de la tecnología que, con frecuencia, progresa con mayor rapidez que la capacidad para establecer evidencia antes de ser aplicada, lo cual tiene implicaciones éticas significantes (1).

Como lo he anotado en otras publicaciones. El advenimiento de la cirugía mínimamente invasora fue recibido por los cirujanos de manera sorprendentemente ingenua. simplemente como una nueva tecnología que permite realizar, con ciertas ventajas en cuanto a costo fisiológico, las mismas operaciones de la cirugía convencional.

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La visión de la cirugía laparoscópica y toracoscópica en términos de un avance de tecnología para practicar:

“Los mismos procedimientos y con las mismas indicaciones pero con nuevos instrumentos”, que primó en un principio. Fue en extremo limitada. Por cuanto el desarrollo de la cirugía mínimamente invasora tiene implicaciones que van bastante más allá de mero progreso tecnológico y del uso de una nueva instrumentación: en realidad. Tal desarrollo debe ser conceptualizado en términos de una nueva teoría quirúrgica (2,3).

El fundador de la cirugía moderna, tal como se practicó en el siglo XX, fue William S. Halsted, de Johns Hopkins, quien a finales del siglo XIX sentó las bases de la cirugía como arte de refinada ejecución y como ciencia de gran exactitud. Incorporando los conceptos de patología, microbiología y asepsia de Billroth y los cirujanos europeos como fundamento de la cirugía. Halsted edificó una bien cimentada teoría quirúrgica y creó un verdadero paradigma, la “escuela halstediana”, que reinó en forma indiscutida hasta finales del siglo XX.

Con visión futurística, Halsted incorporó el conocimiento médico-científico de su época para estructurar la cirugía moderna como disciplina científica e intelectual. Hasta Halsted, y los cirujanos europeos que lo precedieron, y que tanto aportaron a su desarrollo, la cirugía era una artesanía, un trabajo manual. Desde Halsted la cirugía es, ante todo, una disciplina intelectual cuya aplicación representa una rigurosa metodología procedimental.

La teoría quirúrgica de Halsted fue tomada por sus discípulos, quienes salieron a ocupar importantes cargos en los hospitales universitarios de Estados Unidos e implementaron el sistema desarrollado en Johns Hopkins. Esta es la cirugía que se practicó en América Latina y en casi todas partes del mundo durante la mayor parte del siglo XX.

La década de 1990, cien años después de Halsted:

Marca el advenimiento de la cirugía mínimamente invasora. Por un tiempo, a raíz de la dramática irrupción de la colecistectomía laparoscópica, y del rápido desarrollo de técnicas similares. AAfirmamos ingenuamente que ésta era la misma cirugía. Pero realizada con una nueva instrumentación, o sea que se trataba simplemente de una nueva tecnología. Yo mismo, en un principio, así lo proclamaba.

Pero tal afirmación representa un planteamiento superficial, no elaborado y de perspectiva muy limitada, y al sostenerla los cirujanos contemporáneos dejan de reconocer que se ha abierto un nuevo panorama y que se gesta una nueva revolución, de tanta trascendencia y profundidad como la que lideró Halsted hace 100 años.

Ahora propongo una reconsideración de fondo: mi planteamiento es que la cirugía mínimamente invasora no es simplemente la misma cirugía ejecutada con instrumentos diferentes, que no es simplemente una nueva tecnología. Sino que en realidad representa una nueva teoría quirúrgica, teoría quirúrgica que, sin embargo, todavía está por definir.

La cirugía mínimamente invasora irrumpió con rapidez y no fue precedida de investigación ni de experimentación clínica. Significa un hito en la innovación de la cirugía.

J.W. Jones(1) se refiere a la necesidad de distinguir entre innovación y experimentación, y se pregunta: ¿cuándo la experimentación clínica se convierte en investigación?

Algunas decisiones de juicio no requieren aprobación, y son aceptables y moralmente correctas cuando, por ejemplo, el cirujano se ve en la necesidad de alterar el plan operatorio ante hallazgos inesperados y procede a ejecutar una maniobra o un procedimiento no ortodoxo pero que no se aparta del fundamento científico.

Esto representa una innovación, y no se debe calificar como experimentación irresponsable. Pero cuando se salta al más allá sin base científica que sustente la acción, ésta debe ser calificada como experimentación irresponsable.

La innovación clínica se convierte en investigación cuando la intervención se realiza en el marco de un protocolo preestablecido y orientado a crear conocimiento.

Es evidente que cruzar los límites entre la innovación clínica y la investigación impone al cirujano un comportamiento y unas obligaciones de carácter no sólo científico, sino también ético y moral (1).

Innovación quiere decir creatividad. La creatividad en cirugía no es diferente de la creatividad en otras áreas de la cultura. T.E. David (4) plantea la creatividad como un proceso complejo que requiere más que una persona creativa.

Una operación de verdad innovadora rara vez es el resultado de una idea súbita. Sino más bien la culminación de un largo trabajo. El entorno en el que reside la persona creativa es extremadamente importante.

En el desarrollo de la cirugía mínimamente invasora a partir de la colecistectomía laparoscópica se cumplen los dos preceptos: la idea de realizarla por una persona, Erich Mühe, quien la practicó por primera vez el 12 de septiembre de 1985 (5), un cirujano alemán que venía trabajando en laparoscopia, y un entorno europeo y luego nortemericano tecnológicamente muy avanzado y fuertemente presionado por incentivos económicos.

En este panorama de innovación en que la cirugía tiende a ser cada día menos invasora y más tecnología-dependiente. Se desvanecen los límites entre la endoscopia intervencionista y la cirugía, entre la radiología intervencionista y la cirugía, entre la robótica y la cirugía (6).

Se acentúa la unión de la medicina interna y la cirugía en áreas o sistemas orgánicos de interés común, y ya algunos sostienen que en muchos campos la división en las dos grandes disciplinas se convierte en algo artificial.

Y la unión de la cirugía con la ingeniería ocurre a pasos agigantados:

Cabe preguntar si el cirujano del futuro habrá de ser fundamentalmente un bioingeniero.

El promisorio avance de la cirugía mínimamente invasora requiere la consolidación de una amplia base científica y epistemológica, o sea, la definición de una nueva teoría quirúrgica.

¿Pero, qué es la cirugía?

Dicen Villazón y Cárdenas: (7) “La palabra Cirugía viene del griego Kheirougia y significa el arte de trabajar con las manos… La cirugía se preocupa no sólo por la anatomía, se vuelve más fisiológica. El cirujano ve la importancia de integrar el acto manual dentro de la repercusión que éste produce sobre la complejidad del ser humano.

De esta integración surgen los avances del perioperatorio, el balance hidroelectrolítico, el metabolismo quirúrgico, la hemodinamia, un mayor conocimiento de la homeostasis y de la cicatrización, un mejor control de las infecciones, la importancia de la inmunología y de la biología molecular.”

La cirugía es una actividad en busca del bien y gobernada por la razón. Esto quiere decir que, fundamentalmente, la cirugía es una actividad intelectual con un profundo compromiso moral.

La cirugía combina conocimiento con acción. La acción, o sea, la intervención operatoria, que no es sino la aplicación racional del conocimiento, se fundamenta en destreza y es de tipo instrumental y, cada vez más, tecnología-dependiente.

La combinación del conocimiento, el juicio racional y la actividad operatoria, hace de la cirugía tal vez la más integral de todas las especialidades médicas. Produce satisfacción a quien la practica, y también felicidad, entendida, en el sentido aristotélico, como el ejercicio intelectual dentro del marco de la perfecta virtud, que es la excelencia en su aplicación y ejecución.

J.O. Ruiz Speare (8), de México, cita unas frases para definir al cirujano:

“Aquel que trabaja con las manos es un artesano.
Quien trabaja con el corazón es un artista.
Aquel que trabaja con las manos, el corazón y la mente es un cirujano.”

El cirujano, el buen cirujano, es, a la vez, artista, artesano, tecnócrata y científico. Estos cuatro tipos de carácter humano combinan cualidades como creatividad, intuición, juicio, conocimiento, disciplina, sensibilidad, coraje, humanitarismo, serenidad, seguridad, inteligencia, compromiso moral.

Todas, tal vez unas más que otras según la personalidad individual, son cualidades que reconocemos en el cirujano, especialmente en el cirujano académico, quien generalmente las aplica para ejercer liderazgo.

Floyd D. Loop (9), expresidente de la Asociación Americana de Cirugía Torácica, se ha referido a la estrategia que emplea la Clínica Cleveland para mantener su reconocido nivel de excelencia: invertir en sus médicos y en el liderazgo que puedan ejercer. Porque es en el capital intelectual donde reside el valor de la medicina, y el valor de la medicina es más importante que el dinero.

No se puede poner precio al conocimiento, a la idoneidad, al humanitarismo. Loop enumera cuatro atributos que caracterizan al buen cirujano: erudición, liderazgo, coraje y fe. Desde estudiante, el cirujano es motivado hacia la erudición, hacia adquirir nuevos conocimientos.

El arsenal del conocimiento quirúrgico actual tiene una vida media de 3 a 5 años. Por consiguiente, a lo largo de su vida profesional el cirujano debe preocuparse no tanto por no olvidar lo aprendido, como por adquirir nuevos conocimientos.

Marc R. de Leval (10) trae a cuento el debate sobre si se puede ser excelente a la vez como cirujano y como académico, definiendo el “académico”:

Como la persona que se ocupa principalmente de los asuntos intelectuales y que posee escasa experiencia con lo práctico. Pero es evidente que para sobresalir como cirujano académico, el cirujano debe ser ante todo un excelente cirujano práctico. Además, la cirugía académica no puede existir sin investigación.

Fue difícil, como lo anota Athié-Gutiérrez de México(11), combinar al cirujano práctico, al cirujano científico, al cirujano académico, al cirujano investigador, con cimientos en las ciencias básicas. Gutiérrez Samper(12), también de México, afirma que el cambio del cirujano técnico al cirujano científico corre paralelo con la investigación.

Es el cambio “al cirujano interesado no sólo en el cómo, sino también en el ¿por qué? y ¿cuándo?. Interesado no solamente en dominar y realizar con destreza los procedimientos quirúrgicos, sino en el saber el por qué debe realizarlos, conocer sus indicaciones y contraindicaciones, así como el momento más adecuado para llevarlos a cabo, va de la mano con la investigación.”

La cirugía dejó de ser artesanía y arte, para transformarse en un complejo proceso intelectual. Pero los cirujanos, hay que aceptarlo, tenemos la tendencia a rutinizarnos en el arte y en la técnica operatoria, descuidando lo más importante de la cirugía, que es su estructura conceptual. Tal ha sido la manera como los cirujanos contemporáneos han recibido la cirugía mínimamente invasora.

El título de un reciente editorial por el mexicano Aguirre-Gas (13), “La formación ética del humano y del cirujano, una historia compartida”, plantea el otro aspecto trascendental de la cirugía: la ética como componente principal del humanismo. Porque la cirugía es un acto eminentemente humano, y como tal, es expresión suprema del humanismo y del humanitarismo.

Pero también hay otras maneras de ver la cirugía. Una de ellas es la consideración de la cirugía, como un sistema teórico.

La cirugía como sistema teórico

Un sistema teórico significa axiomas, principios, criterios de pertinencia, estándares de calidad, parámetros de evaluación.

Entre los parámetros de evaluación surgen ahora los outcomes, o sea los resultados finales, que sobrepasan y superan a los parámetros tradicionales de evaluación (mortalidad, morbilidad, estancia hospitalaria, rehospitalización, etc.).

Estos nuevos parámetros se refieren a la calidad de vida según el grado de satisfacción del paciente, a mediciones del grado de autonomía funcional en su propio entorno, en cuya medición irrumpen nuevas disciplinas como la epidemiología clínica o la psicología social (14).

Concebida la cirugía como sistema teórico, podemos reconocerle dos grandes componentes: (2,3)

1. La aseveración teórica
2. Llogía procedimental

La aseveración teórica se refiere al cuerpo de conocimientos que permiten plantear un propósito de acción para racionalmente, en términos de costo-beneficio, asegurar la supervivencia del paciente, curar su enfermedad y lograr, como resultado final, una calidad de vida que garantice su autonomía como ser humano y como miembro activo de la sociedad.

La metodología procedimental es la manera como se aplica la aseveración teórica, o sea el método de ejecución. Se estandariza en una técnica operatoria. La cual, si demuestra su eficacia y efectividad según parámetros de costos fisiológicos y de beneficio en cuanto a supervivencia y calidad de la vida, se convierte en un paradigma.

Tradicionalmente la operación ha sido un acto manual, gobernado por los sentidos y la habilidad del cirujano idóneo.

En ese sentido, la operación es un acto profundamente humano, una expresión que muchos denominan arte. Al igual que la pintura o la escultura son expresiones de un sentido estético.

Hoy tal concepción ha variado, porque la cirugía ha pasado a ser una secuencia ordenada de uso de tecnología y de instrumentación avanzadas, y estamos pasando de un acto esencialmente sensorial humano a una actividad ingenieril y cibernética en el cual el automatismo, la robótica, la realidad virtual y la telecomunicación juegan papeles preponderantes.

A esto se refiere López-García (15) de México: “En este sentido, en la industria la actividad manual suele ser cosa del pasado. Las computadoras y los robots determinan la calidad del producto. En nuestro caso, la calidad del cirujano depende de su habilidad, su experiencia y sus conocimientos… ¿no podrá ser mejorado por la precisión que sólo la computadora puede dar?”

Esta visión de una cirugía “mecanizada”:

Puede aparecer horrorosa para muchos, como un paso más hacia la lamentada “deshumanización de la medicina”. Pero ya veremos como es nada menos que la “cuarta continuidad” en el devenir histórico de la humanidad.

La introducción y la evolución de la cirugía mínimamente invasora durante la última década ha planteado la necesidad de enfocar la atención hacia la capacitación en noveles habilidades técnicas, lo cual significa metodologías muy diferentes de las tradicionales (16), incluyendo el adiestramiento en cirugía robótica (17). En forma creciente, la educación quirúrgica usa simuladores (18).

La cirugía como proceso

La cirugía es un proceso.

Este proceso comienza con el encuentro clínico, o acto médico, que es de carácter individual o social, y que hoy, en esencia, es manejo de información. Por ello, como lo afirma García Barreno(19), la medicina se mueve en un ámbito de probabilidad estadística.

El razonamiento diagnóstico, la objetivación del estado del paciente y la toma de decisiones ocurre lejos de la certeza que da la aplicación de las leyes de la física y las matemáticas al comportamiento lineal y predecible de los entes inanimados.

Los organismos vivientes y las sociedades son entes de altos niveles de organización, son sistemas complejos (20,21). Y por ende adaptativos, los que hoy conocemos como caóticos, cuyo comportamiento no lineal es impredecible y se puede entender sólo en términos de probabilidades estadísticas.

La naturaleza del proceso de la cirugía debe ser enfocada hoy en el contexto de la teoría caos y de los sistemas complejos. (20,21)

En efecto, en el encuentro clínico, el juicio humano —aun el del médico experto—, está muy lejos de la certidumbre. Y más allá del encuentro clínico, la metodología procedimental de la cirugía, o sea la intervención operatoria, también es un proceso incierto, de resultado impredecible.

Por lo demás:

Todos los procesos, de acuerdo con una ley fundamental de la termodinámica, la de la entropía, tienden a desmejorarse con el tiempo. Al igual que todos los átomos y moléculas en el universo, que van inexorablemente a buscar el estado más disperso o desordenado, con el menor contenido en energía: esto es, el estado de máxima entropía.

La práctica de la cirugía, y especialmente en la medida que se hace cada vez más tecnología-dependiente, sufre el proceso de “deterioro” intelectual, a menos que, como sistema teórico, esté permanentemente consciente del progreso y del cambio.

La esencialidad quirúrgica

En el pasado me he referido a tres dimensiones principales del ars chirurgica (2,3):

1. paradigma
2. esencialidad
3. propósito moral

Los cirujanos realizamos nuestro trabajo según un paradigma. Ya vimos como Halsted estableció la cirugía moderna y las técnicas operatorias. El paradigma que reinó durante los siguientes 100 años. El paradigma de la cirugía halstediana se agotó, y surge el nuevo paradigma de la cirugía mínimamente invasora.

La segunda dimensión de la cirugía está incorporada en el concepto de la esencialidad. La esencialidad quirúrgica se refiere a que la operación se emprende sólo cuando no existe otra alternativa terapéutica, o cuando es de emergencia. Es así como la cirugía viene a convertirse en lo que obligatoriamente tenemos que hacer por el paciente, pero que en realidad es indeseable, por cuanto su ejecución representa riesgo de mortalidad y morbilidad, dolor e incapacidad.

Por ello la cirugía electiva se considera sólo cuando la medicina interna declara que “no hay nada más que hacer”. Con frecuencia esto significa que el paciente llega al cirujano demasiado tarde y que una consideración de tratamiento quirúrgico tomada en una fase más temprana de la enfermedad habría tenido un mejor resultado final.

Con la nueva cirugía de acceso mínimo o mínimamente invasora:

El concepto de esencialidad quirúrgica cambia, y para el manejo de un creciente número de entidades la cirugía ahora se puede plantear como tratamiento primario, como una alternativa electiva y racional frente al tratamiento médico. Esto significa, por supuesto, una reconsideración a fondo de las modalidades terapéuticas, pero siempre a la luz de los outcomes, de los resultados finales, como se explica en párrafos anteriores.

Ejemplos de la cirugía como alternativa terapéutica primaria son la operación anti-reflujo, la operación para enfermedad ulcero-péptica, la cirugía bariátrica o la colecistectomía electiva en la colelitiasis asintomática (22).

La cirugía en el contexto de la atención gerenciada de la salud

La nueva industria de la salud que ha creado el modelo del managed care, o sea, la atención gerenciada de la salud, causa profundo impacto sobre la medicina como profesión y como ciencia (23). En este modelo, el liderazgo del sistema ha sido desplazado hacia los administradores y gerentes, y la pérdida de liderazgo por parte del profesionalismo se constituye en un problema grave y tal vez en el mayor desafió para el cirujano del siglo XXI.

A ello me he referido en anteriores publicaciones (23,24), afirmando que el compromiso social del médico ahora ocurre en un extraño contexto social, el de la atención gerenciada de la salud, el modelo que implantó en Colombia la Ley 100 de 1993, donde el “prestador” de servicios, en este caso el cirujano, tiene que rendir cuenta de sus acciones, ahora distorsionadas por un mandato corporativo, mientras la corporación que administra y dispone de los recursos, que ignora su imperativo hipocrático y convierte la atención de la salud en una industria y el acto médico en un bien de mercado, no es responsable ni tiene a quien rendir cuentas.

En Colombia se ha producido un deterioro en la calidad de la atención de la salud, como lo demuestra el estudio que realiza la Comisión de Salud de la Academia Nacional de Medicina sobre una muestra de hospitales públicos universitarios.

El sistema impuesto por la Ley 100 de 1993 ha acentuado las diferencias entre las instituciones del sector público y el sector privado:

Incrementando la inequidad en la calidad de la atención. J. Pérez Castro (25) de México ha llamado la atención sobre las semejanzas y las diferencias en el ejercicio de la cirugía y plantea interrogantes sobre sus causas. En nuestro medio colombiano, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud debe enfrentar el problema y adoptar soluciones efectivas con carácter de urgencia.

En el contexto de la atención gerenciada de la salud vigente en Colombia:

El ejercicio de la cirugía se ve apabullado en cuanto a sus valores profesionales y queda desprovisto de autonomía intelectual bajo una espuria dominación burocrático-administrativa cuyo objetivo principal es la contención de costos . Mediante la reducción de servicios y el sacrificio de la calidad–, para un mayor lucro corporativo.

Para mantener y fortalecer la concepción del ejercicio de la cirugía como una actividad profesional de plena autonomía intelectual para la mejor aplicación de la ciencia y de los avances tecnológicos. El cirujano debe reclamar la salvaguardia de los principios de la medicina como profesión y como ciencia, y muy especialmente. Acrecentar su capital intelectual para detener el grave problema de desprofesionalización que ya es evidente.

La formación del cirujano debe incluir aspectos de disciplinas tales como economía, administración y gerencia, que lo capaciten para ejercer liderazgo en este nuevo medio en que las fuerzas de un mercado pobremente regulado y mal controlado interfieren seriamente con su misión de servicio al paciente y a la sociedad.

Las entidades intermediarias que hoy administran los recursos del sistema de salud son una característica del modelo de managed care. Pero no deben continuar en la posición de autoritarismo resultante del empoderamiento que se les ha otorgado.

La dimensión económica, administrativa y gerencial de la cirugía aparece como una novedad en el panorama de la formación del cirujano para el siglo XXI.

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* Profesor Honorario de Cirugía. Universidad Nacional de Colombia. Jefe Honorario de Cirugía. Fundación Santa Fe de Bogotá.