Complicaciones Biliares de las Ascaridiasis

JAIME ORLANDO GUTIÉRREZ*

Resumen

Se presenta un trabajo descriptivo en que se incluyen los pacientes intervenidos quirúrgicamente en el Hospital San Juan de Dios de Yarumal, Antioquia, Colombia, por complicaciones biliares ocasionadas por ascaridiasis durante los meses de marzo de 1996 a septiembre de 2001.

Se revisan el cuadro clínico, los exámenes paraclínicos, el diagnóstico ecográfico y la cirugía realizada.

Aunque la ascaridiasis es frecuente, las manifestaciones por complicaciones biliares son raras.

La ecografía aparece como el método diagnóstico de mayor rapidez, alta efectividad y menor costo.

En los últimos años la endoscopia ha sido el tratamiento de elección para la remoción de los ascárides y cálculos coledocianos asociados.

Se recomienda realizar la desparasitación en comunidades o familias cada cuatro a seis meses, así como una adecuada educación de la población.

Introducción

En Colombia la ascaridiasis tiene una prevalencia general del 34 por ciento según la Segunda Encuesta Nacional de Morbilidad, con una frecuencia dos veces mayor en las zonas rurales.

Se registra disminución del 21 por ciento en la prevalencia, con respecto a la primera Encuesta de

Morbilidad1.

La infestación por Ascaris lumbricoides es la helmintiasis más común a nivel mundial, con más de 1,4 billones de personas parasitadas, la mayor parte de ellas en Latinoamérica y Asia2-5.

Globalmente, es la segunda causa de síntomas biliares agudos después de la litiasis.

La ascaridiasis biliar puede manifestarse como cólico biliar, colecistitis aguda, colangitis y litiasis coledociana2, 6-9. También puede dar lugar a pancreatitis.

Cuando se sospecha que el ascáride es la causa de la patología biliar, se debe realizar ecografía y/o colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER)10.

El tratamiento de esta entidad inicialmente es médico, pero puede llegar a ser quirúrgico.

Materiales y Métodos

Se presentan cuatro casos clínicos de pacientes operadas en el Hospital San Juan de Dios de Yarumal, Antioquia, por ascaridiasis biliar, todos del sexo femenino. Todas ingresaron por dolor abdominal, fiebre e ictericia. En todas se realizó cuadro hemático y determinaciones de bilirrubina y fosfatasa alcalina en el plasma. En tres se practicó ecografía de abdomen y en todos colangiografía operatoria.

Resultados

Todas las pacientes eran mujeres, de 15 a 52 años de edad.

Caso clínico 1. Fue llevada a cirugía por abdomen agudo sin ecografía.

Caso clínico 2 y 3. Se realizó diagnóstico ecográfico de ascaridiasis biliar y litiasis coledociana.

Caso clínico 4. Paciente que ingresa en shock séptico con antecedente de colecistectomía. El diagnóstico ecográfico fue ascaridiasis biliar y litiasis coledociana.

Dos pacientes tenían antecedente de eliminación de ascárides.

Tres tenían leucocitosis, dos con eosinofilia y una con leucopenia, el caso clínico 4.

En tres pacientes se realizó colecistectomía y coledocoduodenostomía en los casos 2, 3 y 4, en los cuales se encontró la ascaridiasis asociada con litiasis coledociana múltiple. Todas recibieron antibióticos y antihelmínticos.

Discusión

Los helmintos son gusanos alargados, cilíndricos y simétricos, con los extremos de menor diámetro. Por transmitirse a través de la tierra, este tipo de helmintiasis ha sido denominado geohelmintiasis, y a este grupo pertenece el ascáride.

La ascaridiasis fue reconocida desde la antigüedad al compararse con la lombriz de tierra Lumbricus terrestris, originándose el nombre de especie Lumbricoides y género Ascaride para el hombre11-13. La lombriz hembra produce 200.000 huevos al día embrionados y anembrionados. La ingesta de huevos embrionados de la tierra o en alimentos resulta en liberación de la larva dentro del intestino. Las larvas se desarrollan en adultos que se ubican en el yeyuno e íleon11.

El parásito adulto puede medir hasta 30 cm y tener 8 mm de diámetro. Para llegar a ser adulto necesita 45 días y su promedio de vida es de uno a dos años; mueren y se eliminan espontáneamente inclusive sin recibir tratamiento; es decir puede haber curación espontánea2,11,13,14.

Se sabe que en algunos hospitales en el trópico la ascaridiasis es responsable de hasta del 3% de los ingresos por dolor abdominal y causa cerca de 100.000 muertes de niños al año. Produce dos millones de casos con manifestación clínica al año3, 15.

La migración biliar es una complicación extraintestinal de la ascaridiasis, aunque es una afección rara, es el sitio más frecuente de localización ectópica, y puede ocasionar complicaciones graves. El parásito tiene una mayor predisposición a migrar por los orificios naturales como el conducto biliar4, 12.

En la mayoría de los pacientes el ascáride sale de los conductos biliares 24 horas después de producir los síntomas3, 7, 10, 16.

En algunos pacientes ha sido responsable de la obstrucción del tubo en T y causa de reexploración para su extracción17.

Fragmentos del parásito o los huevos en la vía biliar pueden ser el núcleo que da origen a la litiasis1, 3, 4, 11. En los casos clínicos 3 y 4 se realizó maceración de los cálculos extraídos, lavado con solución salina y examen en búsqueda de huevos de ascáride o fragmentos de parásito. En el caso clínico tres, se encontraron huevos anembrionados y en el caso cuatro, ausencia de éstos.

Los síntomas por infestación de ascáride no son comunes en el adulto. Las mujeres son más frecuentemente afectadas12, 13, 16.

La enfermedad del tracto biliar se puede presentar como dolor en hipocondrio derecho y vómito, la fiebre que usualmente es de aparición tardía debe hacer sospechar en colangitis2-4, 8, 12. La presencia del parásito en la vía biliar produce obstrucción de la entrada del cístico causando distensión de éste y de la vesícula, lo cual puede llevar a colecistitis aguda8.

Se registra ictericia en menos del 5% de los casos.

La ecografía es un método no invasivo, útil en la identificación del parásito. Su imagen, morfología y movimientos son característicos11. Se observa una imagen lineal, curvilínea, móvil, sin sombra acústica posterior, con centro anecoico18-23, que se conoce con el nombre del signo del tubo interno24. Otros hallazgos ecográficos son el signo del espagueti cuando hay superposición longitudinal de parásitos en la vía biliar debido al enrollamiento de uno o varios ascárides24, 25 y el signo de la raya que es una delgada raya sin tubo interno6. Si hay aerobilia el parásito adulto puede no ser identificado.

Este método tiene una sensibilidad mayor de 50% para el diagnóstico y realizada en forma seriada predice el éxito del tratamiento2, 26.

El diagnóstico diferencial de aumento de la ecogenicidad dentro de la vía biliar incluye cálculo, barro, pus, trombo, tumor, gas, cuerpo extraño y parásitos.

En las ecografías de control se visualiza regresión de la dilatación de la vía biliar posterior a la resolución del cuadro6.

La tomografía axial computadorizada y la resonancia nuclear magnética son útiles en el diagnóstico y pueden mostrar la obstrucción biliar y la apariencia en ojo de buey2, 27.

La eosinofilia se presenta en 20% de los casos16 y habitualmente durante la fase de migración pulmonar13.

La CPER no sólo es diagnóstica: también tiene un importante papel terapéutico, con una alta sensibilidad diagnóstica de hasta 90%, y muestra el parásito como un defecto de llenado tubular en la vía biliar2, 10, 15, 28.

Se puede realizar la extracción endoscópica sin esfinerotomía3, 4, 23, ya que la ampolla es permeable por el paso del parásito. La remoción endoscópica se puede llevar a cabo con canastilla de Dormia, pinza de biopsia o asa de polipectomía y con un Fogarty si el parásito ha invadido un segmento largo del árbol biliar. La extracción endoscópica del parásito produce un alivio rápido del cólico biliar. El cólico biliar recurrente que no responde a antiespasmódicos es una indicación de CPER urgente3, 10, 13.

La falla con el tratamiento endoscópico es debido a la imposibilidad de alcanzar el ascáride o a la presencia de estenosis o cálculos que impiden su extracción16.

No se cuenta con este recurso en nuestra institución.

Cuando sólo hay parásitos machos o hembras inmaduras se dificulta el diagnóstico por la ausencia de huevos en las heces1, 11.

La mayoría de pacientes responde adecuadamente al tratamiento médico en una tasa de 68% a 80% con sonda nasogástrica, antiespasmódicos y antihelmínticos4, 14, 16.

El fracaso en el manejo médico puede ser debido a la presencia del parásito muerto dentro de la vía biliar o a litiasis o estenosis concomitante que impide el paso del ascáride al duodeno16.

Los parásitos que están dentro de la vía biliar no mueren con antihelmínticos, puesto que su efecto es muy limitado o ausente en la ascaridiasis biliar10, 12.

El mebendazol produce inmovilización del parásito. La dosis es 100 mg dos veces al día por tres días, o 500 mg en dosis única.

La piperazina está indicada en los casos de obstrucción biliar. Se antagoniza con el pamoato de pirantel.

La dosis es 50 a 75 mg/kg/día, por cinco días, con una dosis máxima de 3,5 g/día.

El pamoato de pirantel produce parálisis espástica la dosis es 11 mg/kg en dosis única.

El albendazol es un antihelmíntico de amplio espectro, el hecho de usarlo en dosis única lo hace atractivo para programas de tratamiento masivo. La dosis es 400 mg2, 11, 13-15.

La cirugía se realiza cuando falla el tratamiento médico y/o endoscópico, o hay patología asociada14-16, 26. La persistencia de defectos de llenado en la vía biliar también es indicación de cirugía14. La operación consiste en colecistectomía, remoción de ascárides y de cálculos y procedimientos de drenaje16.

Aunque se ha postulado que la papilotomía podría predisponer a la migración de ascárides en la vía biliar, quedaría el interrogante si al realizar una coledocoduodenostomía dejando un estoma con un diámetro de 2,5 cm aumentaría la posibilidad de esta migración o tal vez favorecería la salida de la vía biliar del ascáride y cálculos pasados por alto o formados a posteriori.

En Corea se ha notado un gran beneficio en términos de disminución de la incidencia de complicaciones quirúrgicas y biliares de la ascaridiasis con actividades de control de esta helmintiasis29.

La administración periódica de antihelmínticos en zonas endémicas mantiene baja la prevalencia de ascárides11.

Abstract

This is a descriptive study on the biliary complications of ascariasis requiring surgical intervention in patients admitted to Hospital San Juan de Dios, Yarumal, Antioquia, Colombia, in the period march 1996 to september 2001.

Medical records were reviewed, including clinical presentation, special diagnostic studies, ultrasonographic findings, and the type of surgical intervention.

Eventhough ascariasis is a frequent entity in our environment, surgical complications are rare.

Ultrasonography appears as the diagnostic method of choice, because of its rapidity, effectiveness and low cost.

Endoscopic intervention has become the preferred therapeutic method in the past few years, and is effectively used for the removal of ascarids and associated biliary calculi.

We recommend antihelmintic therapy in communities and families every fourth to six months, together with adequate education of the population.

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Correspondencia
JAIME ORLANDO GUTIÉRREZ. 
Hospital San Juan de Dios
Yarumal, Antioquia, Colombia

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JAIME ORLANDO GUTIÉRREZ. Hospital San Juan de Dios de Yarumal.
Antioquia, Colombia.