Reconstrucción de la Hipofaringe y el Esófago Cervical: Resultados

Se presentan cuatro casos de autotrasplante de yeyuno realizados en cuatro pacientes con un promedio de edad de 31 años, tres hombres con estenosis esofágica de origen no neoplásico (figura 4) y fístula esofagocutánea secundaria a lesiones por arma de fuego, arma corto punzante y accidente de tránsito, con heridas de esófago cervical, dos de ellos desapercibidas en el primer acto operatorio, con un promedio de dos reintervenciones previas para resolver la estenosis esofágica, drenajes de abscesos (figura 5), fístulas del cuello y mediastino superior; dos pacientes presentaron lesión asociada de tráquea, con reconstrucción de ésta y traqueostomía distal. Uno de ellos recibió traqueostomía definitiva por lesión bilateral del nervio laríngeo recurrente secundaria al trauma y posiblemente a las cirugías reconstructivas previas.

El cuarto paciente, de sexo femenino, presentó fístula esofagocutánea (figura 6) después de una lesión iatrogénica del esófago con pérdida considerable de tejido al practicársele una tiroidectomía total por un carcinoma papilar de tiroides (figura 7).

Todos los pacientes recibieron soporte nutricional mediante sonda de gastrostomía. El primer paciente se alimentó durante cinco años por sonda de gastrostomía; los otros tres pacientes se alimentaron por la misma por un promedio de tres meses, antes de ser llevados a cirugía.

En el posoperatorio todos los pacientes presentaron una disfagia inicial para líquidos que con el paso del tiempo se fue atenuando. En el primer paciente (cinco años de gastrostomía) la disfagia para sólidos persistió casi por un año y a los veinte días de la cirugía presentó una neumonía por broncoaspiración; otro paciente presentó una fístula externa de la anastomosis superior, a las 72 horas del posoperatorio, fístula que para el séptimo día había cerrado. En un paciente fue necesario repetir dos veces la anastomosis venosa por trombosis sucesiva. Este paciente no requirió nueva cirugía, y con dilataciones periódicas permanece asintomático por períodos largos de tiempo.

Durante el acto operatorio se valoró cuidadosamente la permeabilidad de las anastomosis microvasculares durante treinta minutos aproximadamente, vigilando además la viabilidad del injerto por observación directa del color y su peristaltismo.

En dos pacientes se exteriorizó un segmento del asa trasplantada para vigilancia directa y a los ocho días del posoperatorio fue resecada (figura 8). La vía oral se inició en el octavo día después de comprobar con esofagograma el paso normal del medio de contraste y la ausencia de la extravasación (figura 9).

El promedio de estancia hospitalaria fue de 12 días. A todos los pacientes se les dio de alta con la sonda de gastrostomía cerrada y dieta licuada. Los cuatro pacientes están vivos, han recuperado su estabilidad emocional al conseguir deglutir de nuevo y se han readaptado adecuadamente al medio social y laboral.

Discusión

Es frecuente encontrar en informes de la literatura mundial, reportes sobre experiencias de la reconstrucción de la faringe y el esófago cervical con un autoinjerto libre del yeyuno usando microcirugía para restablecer la circulación del segmento trasplantado. Las causas más frecuentes reportadas en la literatura son las resecciones de la laringe, hipofaringe y esófago cervical debido a enfermedades malignas infiltrantes como el carcinoma de células escamosas de la laringe, hipofaringe y la glotis con radioterapia pre y posoperatoria19-20.

Con menos frecuencia esta técnica ha sido utilizada para el tratamiento deestenosis de tipo benigno, tales como la atresia esofágica en niños, y estenosis de la hipofaringe y el esófago cervical secundarias a ingestión de álcalis, lesiones traumáticas severas del cuello con múltiples intervenciones reconstructivas fallidas y que no son susceptibles de dilataciones esofágicas debido a la magnitud de la fibrosis del esófago y de los tejidos adyacentes.

La existencia en nuestro medio de cirujanos adiestrados en microcirugía y motivados por los estudios de los informes de la literatura, nos llevó a conformar un grupo multidisci-plinario para practicar esta técnica por primera vez en un paciente de 41 años, quien, había estado confinado a alimentación por sonda de gastrostotomía durante cinco años después de un accidente de tránsito que le ocasionó un trauma severo del cuello con compromiso extenso de la tráquea y el esófago. Este caso publicado en la revista de la Sociedad colombiana de Cirugía en 1991.

El resultado tan alentador en este caso nos llevó a seguir estudiando y perfeccionando esta técnica sin antecedentes en la literatura médica colombiana21.

Las ventajas del yeyuno como autoinjerto son obvias ya que coinciden el diámetro de las bocas a anastomosar, existe un aceptable pedículo vascular que permite remplazar un trayecto de hasta 20 cm y aunque funciona como un conducto pasivo, presenta una adaptación adecuada a la deglución sino hay un compromiso importante necromuscular de la hipofaringe.

Además, una ventaja de esta técnica es que puede ser repetida, en el evento de que falle, con baja morbimortalidad.

A pesar de que el segmento injertado conserva su peristaltismo22, la disfagia es uno de los síntomas transitorios que más frecuentemente se presenta en estos pacientes y se atribuye fundamentalmente a que el yeyuno no es un órgano de tránsito rápido y a que su peristalsis es mezcladora con un predominio de ondas tipo I. Después de tres meses la disfagia no fue una queja en tres de nuestros pacientes, situación clínica que atribuimos a que los segmentos de yeyuno trasplantados fueron cortos (un promedio de 10 cm), a que se evitó la redundancia del segmento yeyunal para que no se afectara la fuerza de conducción del bolo alimenticio y a que el asa trasplantado se colocó con orientación isoperistáltica.

Otra complicación que suele presentarse es la fístula, sobre todo en el área de la anastomosis superior, la cual cierra espontáneamente en un porcentaje del orden de 70%23. Las complicaciones locales más graves son la necrosis del injerto y la posibilidad de sangrado a nivel de los vasos mayores, y entre las complicaciones sistémicas los accidentes cerebro-vasculares de tipo trombótico y la sepsis24; en cuanto a éstas, lo mejor es la prevención. La viabilidad del injerto depende del éxito de la anastomosis microvascular. La observación intraoperatoria en los primeros treinta minutos que siguen al retiro de las pinzas vasculares es sumamente importante; si se presenta una disminución del pulso mesentérico o del peristaltismo, un débil llenado arterial y venoso a nivel del pedículo o cambios en el color del intestino, se debe proceder con la revisión de la anastomosis vascular. Cuando se presenta la necrosis del injerto, la conducta recomendada es su resección, el abocamiento de las bocas faríngea y esofágica y un nuevo autotrasplante.

Hemos utilizado la exteriorización de un pequeño segmento redundante del yeyuno trasplantado para observar la viabilidad del injerto en dos de nuestros pacientes. Otros métodos de control son la visualización del injerto por laringoscopia de fibra óptica y la exposición directa del asa de yeyuno trasplantada a través de un segmento abierto de la herida quirúrgica, que se afronta a las 48 a 72 horas25. Por último, todos los trabajos enfatizan que esta alternativa quirúrgica amerita la labor del equipo multidisciplinario para lograr el éxito, el cual debe incluir necesariamente cirujanos adiestrados en la disciplina de microcirugía.

Agradecimientos

Los autores agradecen la generosa colaboración en la elaboración de este texto al Dr. Alonso Cortés C., al ingeniero Jaime Montoya y a la secretaria Gloria Benjumea.

Abstract

The authors present their experience with jejunal autotransplantation in four patients with severe lesions of the hypopharynx and the cervical esophagus after firearm wounds, stab wound with a pointed knife, traffic accidents, and iatrogenic lesions during surgery for papillary carcinoma of the thyroid.

The anatomic and physiologic features of the process of swallowing are described, together with a historical review of the reconstructive surgical approaches to the esophagus, emphasizing descriptions of the surgical techniques.

All patients showed some degree of post-operative dysphagia, but this symptom gradually subsided. One patient who was fed through a gastrostomy tube for five years, presented a severe episode of aspiration pneumonia in the twentieth postoperative day, and was successfully rescued with appropiate medical treatment.

Another patient presented a fistula at the level of the superior anantomosis within the first 72 hours, but it closed by the seventh day after the operation In one patient the repeated occurrence of thrombosis forced reconstruction of the venous anastomosis.

During the operation we carefully controlled the patency of the vascular anastomosis and the viability of the jejunal loop by evaluating the color, secretion, and peristalsis during 30minutes of direct observation.

In two patients a segment of the transplanted jejunal loop was exposed in order to determine viability; this loop was subsegvaently resected.

By the eighth day, the oral route was initiated in all the patients, after an esophagogram had shown normal passage.

All four patients were on a liquid diet upon discharge, with the gastrostomy tube closed.

By virtue of its vascular pedicle and proper diameter, the jejunum is the ideal graft for replacement of the cervical esophagus, up to 20 cm in length; eventhough it functions only as a passive conduit, it exhibits adequate adaptation to deglutition, provided there is no important neuromuscular involvement of the hypopharynx.

On the other hand, gastric transposition is still the method of choice in total esophagectomy. The use of the colon is reserved for cases in which previous surgery or extensive burns impedes the use of the stomach.

The management of these patients must be multidisciplinary and should include a surgeon with wide experience in vascular microsurgery.

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Correspondencia: Martiniano Jaime Contreras
Cirujano General, Profesor Departamento de Cirugía,
Universidad de Antioquia Correo electrónico:
martiniano@epm.net.com
cirugia@medicina.udea.edu.co; Medellín