Obstrucción Intestinal en el Paciente con Cáncer (Primera Parte)

Estudios Analíticos

CASTAÑO R, MD, SCC*; OLIVEROS R, MD, SCC**; REY M, MD***

Palabras clave: cáncer, neoplasia del colon, obstrucción intestinal, dolor cólico, resección intestinal, tratamiento paliativo, morbimortalidad.

Teniendo en cuenta la extensión de este trabajo, su publicación se hará en dos entregas consecutivas de la Revista Colombiana de Cirugía; la primera parte se inserta en el presente mímero de la revista.

Resumen

Objetivos: describir la incidencia, los factores de riesgo, el pronóstico, los hallazgos operatorios, la recurrencia y la supervivencia de los pacientes con obstrucción intestinal (OI) y los antecedentes de neoplasia de cualquier origen.

Diseño: estudio longitudinal, descriptivo prospectivo.

Lugar: hospital de tercer nivel, centro de referencia para el cáncer.

Pacientes: 88 pacientes con antecedente de neoplasia, con 127 episodios de OI documentados por clínica y/o paraclínica, hospitalizados entre el 1° de marzo de 1997 y el 28 de febrero de 1998 (1 año).

Resultados: se evaluaron 88 pacientes, 35 hombres (40%) y 53 mujeres, con diagnóstico de OI. La edad promedio fue 52 años. La neoplasia asociada más frecuente fue el cáncer colorrectal (38%); luego el de cérvix (22%) y estómago (16%). Al ingreso los estados avanzados y metastásicos constituían en el 67% (estados 3 y 4), lo que cursa con un riesgo 6 veces mayor de que el origen de la OI sea maligno (RR=6,1; IC=1,8 a 20,9). En 67 pacientes (76%) había antecedente de cirugía, y en 53 (79%) ésta fue por neoplasia. La escala de actividad mostró un estado avanzado (3 ó 4) en el 66% de los casos, siendo uno de los factores determinantes de la posibilidad de cirugía (p<0,0001). Se practicó cirugía en 60 pacientes (68%) y se encontró que en 80% la causa era maligna, destacando la presencia de carcinomatosis en el 47%. Hubo morbilidad posoperatoria en 21 pacientes (35%) y mortalidad posoperatoria en el 18,3% (11 pacientes). Durante el seguimiento se detectaron 39 episodios de recurrencia de OI, lo que muestra un mayor número de recurrencias por parte de los pacientes con tratamiento médico sobre los operados (Kruskal-Wallis=4,7; p=0,03). Sólo se relacionaron significativamente con el tiempo libre de enfermedad la presencia de OI anteriores y el tipo de tratamiento (Chicuadrado de Wald, p=0,05). La mediana de la sobrevida fue de 181 días. La elaboración de un sistema pronóstico (análisis multivariado, paso a paso [stepwise]) al ingreso mostró que la hemoglobina < 9 g/dL, el estado 3 ó 4 del tumor o una escala pobre de actividad, se correlacionaron con un mal pronóstico.

Conclusiones: la OI en el paciente con antecedente de cáncer muestra un origen benigno en tan sólo el 20%, y la carcinomatosis peritoneal en el 47%. La cirugía más el tratamiento médico alivian en una alta proporción el episodio obstructivo en estos pacientes, así como disminuye la posibilidad de recurrencia, pero la supervivencia es corta. Al momento del ingreso, los principales factores condicionantesde una pobre supervivencia son: una hemoglobina menor de 9 g/dL, una escala de actividad pobre y el estado avanzado del tumor. En estos pacientes bien vale la pena instaurar manejos no quirúrgicos apoyados por el servicio de cuidados paliativos.

Introducción

El cáncer es un problema médico en aumento en la población colombiana, constituyéndose en la segunda causa de mortalidad1, superando las enfermedades cardiovasculares y con cifras de supervivencia crecientes, lo cual condiciona la aparición cada vez más frecuente de complicaciones como la obstrucción intestinal (OI). Con el incremento en la supervivencia de los pacientes con cáncer, los cirujanos frecuentemente son requeridos para evaluar y tratar pacientes con una enfermedad maligna de base, en quienes se ha desarrollado una obstrucción intestinal. El gran reto para el cirujano está en tratar adecuadamente aquellos pacientes que presentan un razonable índice de éxito y el no someter a pacientes con una enfermedad muy avanzada a una terapia inútil y de altos riesgos como la cirugía.

El tratamiento de la OI en el paciente con cáncer avanzado en forma quirúrgica o conservadora es materia de amplios debates e intensas discusiones. Se considera un paciente como candidato para cirugía, cuando las expectativas de vida están por encima de 2 meses. Por esta razón, es necesario un estudio detallado de los factores pronósticos para tomar la decisión terapéutica correcta, en unión de la familia y el paciente. Como corolario bien vale la pena destacar las palabras del Dr. Theodor Kocher (1841-1917), quien a principios de siglo afirmó: “Un cirujano es un médico que sabe operar, pero el buen cirujano sabe además cuándo NO hacerlo”.

Materiales y Métodos

Tipo de estudio
Estudio descriptivo con una cohorte prospectiva, de análisis multivariado, en donde se describe la presencia de factores de riesgos en el paciente con obstrucción intestinal y cáncer y su agrupación en un modelo pronóstico de vida.

Criterios de inclusión
Se incluyeron todos aquellos pacientes adultos (mayores de 15 años) con diagnóstico histopatológico de cáncer, cualquiera fuese su localización, que ingresaron por el servicio de urgencias, consulta externa, consulta endoscópica, o interconsultas de otros servicios, en el período de 1 año a partir del 1° de marzo de 1997 con una presunción diagnóstica de obstrucción intestinal distal al ángulo de Treitz. Los pacientes fueron hospitalizados por este motivo (OI) por un especialista en adiestramiento (fellow) o un profesor del Servicio de Gastroenterología, y el diagnóstico se confirmó por la clínica y/o ayudas de laboratorio.

Criterios de exclusión
No ingresaron al estudio pacientes menores de 15 años con diagnóstico dudoso o negativo para OI. Tampoco participaron casos en los que no había un diagnóstico histológico de tumor, evidenciado por el servicio de patología de la Institución. Se excluyeron pacientes con obstrucciones proximales al ángulo de Treitz.

Procedimientos

Los pacientes evaluados por el Servicio de Gastroenterología del Instituto Nacional de Cancerología con la presunción diagnóstica de obstrucción intestinal en el lapso comprendido entre el 1° de marzo de 1997 y el 28 de febrero de 1998, hicieron parte del estudio. Los orígenes de estos pacientes fueron el Servicio de Urgencias (GAICA), la consulta externa o endoscópica o bien las interconsultas de otros servicios. Una vez hecha la evaluación del paciente con el diagnóstico de OI por un instructor o un profesor del Servicio de Gastroenterología, se inició el estudio con la ayuda de examenes paraclínicos (hemograma) e imaginología (Radiografías, TAC, etc.). Se evaluaron los antecedentes de su condición oncológica de base; tipo de tumor; estado del mismo, según los protocolos de estadificación de cada servicio; grado de diferenciación; presencia o no de invasión vascular; y/o invasión linfática. En todos los pacientes se determinó su nivel de actividad con base en la escala de actividad diseñada para pacientes con OI (nomenclatura 1).

Tomada de Weiss 2

Basados en los estudios paraclínicos y de imágenes diagnósticas y en la evolución clínica (pulso, temperatura, vómito y dolor abdominal) se determinó la conducta a seguir, bien fuera expectante (tratamiento médico) o quirúrgica. Se evaluó el pulso, la temperatura y se hizo un nuevo cuadro hemático en el momento de decidir la cirugía, el cual se comparó con los hallazgos al ingreso. Se midió el tiempo transcurrido desde el ingreso hasta cuando el paciente fue llevado a cirugía. Se evaluó el tipo de antibiótico administrado como profilaxis.

En cirugía se determinó si la obstrucción era por causa benigna o maligna, si se trataba de otra patología primaria, y la conducta tomada: paliación, derivación, resección con intención curativa o bien, si no era susceptible de ningún tipo de tratamiento quirúrgico. Se determinó igualmente la extensión de la enfermedad, evaluando la presencia de metástasis a otros órganos o de recidiva tumoral aunque no esté causando la obstrucción.

Se hizo un seguimiento estricto de la aparición de morbimortalidad perioperatoria (primeros 30 días luego de la cirugía) en los pacientes, midiendo la estancia hospitalaria. En el seguimiento (durante 15 meses) se determinó la aparición de recurrencia de la OI, mortalidad y el nivel de actividad medida con una escala de actividad. El seguimiento de estos pacientes se hizo en el servicio de consulta externa de gastroenterología a las 2 semanas del egreso, con control subsiguiente cada 2 meses hasta el final del estudio (diagrama de flujo 1).

Plan de tabulación y análisis

La información se recogió en el formulario diseñado para tal fin. Una vez se determinó que el caso estaba ajustado a los criterios de inclusión y exclusión, se obtuvieron los datos directamente del enfermo y la historia clínica y posteriormente se codificaron, depuraron e introdujeron en una base de datos que permitió su procesamiento y análisis.

Al final, las características que en el momento del ingreso mostraron mayor incidencia en la supervivencia en el análisis univariado, se sometieron a un análisis multivariado paso a paso (stepwise), para obtener un sistema de categorización de los factores relacionados significativamente con el pronóstico. Este mismo procedimiento se realizó con las variables que más significativamente incidían en el pronóstico en el momento de la cirugía, para obtener otro modelo de categorización del riesgo quirúrgico. El manejo estadístico de los datos se hizo con los paquetes estadísticos Epi Info, versión 6.04a de julio de 1996 y el SAS (Statistical Applied System) versión 6,08 para Windows.

Métodos Estadísticos

El análisis estadístico inicial se realizó mediante pruebas de Chi cuadrado o test exacto de Fisher, t de Student, análisis de variancia y Kruskal-Wallis. La supervivencia se calculó a partir del ingreso del paciente con el evento obstructivo por el método de Kaplan-Meier y las diferencias entre funciones de supervivencia, para categorías de una misma variable, se evaluaron por el test de Log-Rank. Con el objeto de identificar los factores pronósticos más importantes se realizó un análisis de regresión multivariado por el modelo de riesgos proporcionales de Cox, incluyendo las características que en el análisis univariado se encontraron asociadas de manera significativa con la sobrevida.

Se utilizó el procedimiento paso a paso (stepwise), con p=0,25 como criterio de entrada y p=0,10 como criterio de permanencia, para la selección de los factores pronóstico que se incluyeron en el sistema de categorización.

La elaboración del sistema de categorías relacionadas con el pronóstico se hizo siguiendo varios pasos. Primero, se dio un peso a cada categoría de las variables seleccionadas con base en los riesgos relativos (RR) del modelo multivariado. Segundo, se asignaron valores a las categorías de más riesgo para construir una variable “ÍNDICE” de tal forma que cada categoría de esta variable correspondiera a una única combinación de factores fácilmente identificables. Finalmente, se hizo el agrupamiento de factores pronósticos en cuatro grupos teniendo en cuenta el número de factores presentes en cada categoría de la variable de puntaje y la suma de los pesos correspondientes. El umbral de significancia estadística se fijó en 0,05 excepto para la regresión paso a paso, como se explicó. El procesamiento de los datos se hizo con la ayuda del paquete estadístico SAS 6,08 para Windows.

* Rodrigo Castaño Llano, Profesor de Gastroenterología y de Cirugía Digestiva y Endoscópica, Universidad de Antioquia, Medellín.
** Ricardo Oliveros Wilches, jefe del Servicio de Gastroenterología, Cirugía Digestiva y Endoscópica. Instituto Nacional de Cancerología.
*** Maritza Rey Pinzón, Epidemióloga, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, D.C., Colombia.