Accidentalidad Quirúrgica de las Vías Biliares, Clasificación y Tratamiento

La clasificación que presentamos está basada en la estructura comprometida, en el grado de compromiso y de dilatación. Con este criterio, los estados patológicos se clasifican en seis tipos, de los cuales los dos últimos presentan tres modalidades cada uno.

El caso corresponde a una mujer de 55 años que al segundo día poscolecistectomía clásica comenzó a drenar abundante bilis por el orden subhepático. No había signos de peritonitis y la ecografía no detectó colecciones. (Fuga biliar organizada).

La CRE muestra fuga del medio de contraste proveniente del muñon cístico (cis), el cual se inserta en el sectorial anteromedial de implatación baja. Nótese que los dos sectoriales son independientes. (Jesús Rodríguez F., Clínica Palermo, Bogotá)

Lesión Tipo I: Fuga biliar proveniente del conducto crístico

Presentación clínica:
B. Fuga no organizada (Figura 1).
C. Fuga organizada (Figura 2).

Casi siempre es debido a císticos mal anudados o mal «clipados» o sencillamente dejados sueltos debido a difícil identificación. La CRE suele identificar la fuga biliar, como lo hemos apreciado en las Figuras 1 y 2.

La casuística personal (n = 6), incluye:

Colecistectomía previa: colelaparotomía 2, minilaparotomía 2, clásica 2.
Presentación clínica: Fuga biliar no organizada 6.
Diagnóstico: Abdomen agudo, ictericia leve, colección abdominal (ecocardiografía) .
Tratamiento: Laparotomía, ligadura del muñón + drenaje de colecciones + colocación de drenes.
Muertes: 1, cuya causa fue peritonitis biliar y falla múltiple, reintervenida 8 días después de colecistectomía laparoscópica.

Lesión Tipo II: Lesión de conductos aberrantes del lecho vesicular (conductos de Luschka)

La presentación clínica se ha observado en tres formas:

A. Reconocimiento intraoperatorio
B. Fuga no organizada
C. Fuga organizada

De estas lesiones tenemos 8 casos de un total de 732 colecistectomías por minilaparotomía; 4 diagnosticadas intraoperatoriamente, sospechadas por fuga biliar ( mancha biliosa en la comprensa que rutinariamente se deja transitoriamente en el lecho vesicular ), motivo que obligó a convertir la miniincisión en una incisión clásica y a suturar el lecho asegurándose de ocluir el conducto aberrante. Las otras 4 se presentaron como fuga no organizada. Los 4 pacientes tuvieron un postoperatorio inmediato tórpido, con molestias abdominales no usuales y mayor requerimiento de líquidos; 1 paciente se quejó de dolor en el hombro derecho, ligeramente ictérico, bilirrubinas totales alrededor de 3 mg. La ecografía mostró líquido libre en la cavidad peritoneal y vía biliar normal en todos.

La CRE se realizó en 2 pacientes y en ambos fue normal. Todos se trataron con laparotomía formal, drenaje de la cavidad abdominal, sutura del lecho con oclusión de los conductos aberrantes y colocación de dren.

Una paciente falleció, (posminilaparotomía), debido a falla múltiple derivada de sepsis abdominal por coleperitoneo infectado, reoperada a los 7 días después de la colecistectomía.

Lesión Tipo III: Lesión de un sectorial extrahepático de inserción baja

Para entender el compromiso de sectoriales, es imprescindible recordar la anatomía biliar y la frecuente variabilidad del hilio hepático.

En la mayoría de las veces la confluencia biliar se forma por la unión del hepático derecho (HD) con el hepático izquierdo (HI). El derecho es el producto de la unión de otros dos conductos llamados sectoriales; uno de éstos es anterior y medial ( SAM ), de curso vertical y drena los segmentos V y VIII. El otro es posterior y lateral ( SPL), de curso horizontal y drena los segmentos VI y VII ( 8) (Figura 3).

El drenaje biliar izquierdo se diferencia del derecho en que el hepático izquierdo (HI ) no se forma por la convergencia de sectoriales; es decir, en el lado izquierdo del hígado no existen conductos sectoriales, éstos son patrimonio exclusivo del lado derecho. El hepático izquierdo recibe directamente los segmentos I, II, III y IV. El segmento I también drena, a veces, al tronco del hepático derecho ( 8) (Figura 3).

La confluencia biliar se forma por la unión del hepático derecho (HD) con el hepático izquierdo (HI). A su vez el hepático derecho se forma por la unión del sectorial posterolateral (SPL), con el sectorial anteromedial (SAM). El sectorial posterolateral drena los segmentos VI y VII, y el anterolateral los segmentos V y VIII. El hepático izquierdo no tiene sectoriales, drena directamente los segmentos I, II, III y IV (Figura 4).

Tanto los sectoriales como los segmentarios son intraparenquimatosos; obviamente son estructuras intrahepáticas, protegidas de accidentalidad quirúrgica.

Estas estructuras se hacen vulnerables cuando existen variaciones anatómicas ductales que se salen del parénquima para insertarse directamente en la vía biliar principal extrahepática, en la vesícula o en el conducto cístico.

La variación anatómica más frecuente ocurre con los sectoriales (8); sucede cuando estos dos conductos no se unen dentro del parénquima para formar el hepático derecho, sino que se independizan y uno o ambos pueden salir separadamente del hígado para insertarse abajo en la vía biliar principal (Figuras 4 y 5) o en el conducto cístico (Figura 6) o para formar una triple confluencia al unirse con el hepático izquierdo (Figura 8).

Presentación clínica:
A. Reconocimiento intraoperatorio
B. Fuga no organizada
C. Fuga organizada

Hemos tratado 4 de estas lesiones; 2 fueron diagnosticadas intraoperatoriamente y se trataron mediante ligadura de los muñones; uno de estos sectoriales drenaba directamente a la vesícula (Figura 7). Las otras 2 se presentaron como fuga no organizada. La CRE mostró fuga del muñón proximal del sectorial amputado. También se trataron mediante relaparotomía y ligadura. De los 4 pacientes, se encuentran asintomáticos 3, después de 5, 3 y 1 año de seguimiento. Solamente presentan leve aumento de la fosfatasa alcalina. El 4o paciente no se pudo seguir ni controlar.

Lesión Tipo IV: Lesiones combinadas de sectoriales, de hepáticos y de vía biliar común

Pueden presentarse varias combinaciones; aquí mostramos algunas (Figuras 6, 7 y 8):

Anastamosis de Sectorial Posterolateral

Lesión de un sectorial + lesión del colédoco (Bismuth V) (9).
Lesión de ambos sectoriales + lesión del hepático izquierdo (lesión de triple confluencia).
Lesión de un hepático principal (derecho o izquierdo).

Estas son lesiones complejas y muy difíciles de tratar; afortunadamente son raras y solamente hemos tratado 3 de ellas. La primera correspondió a la combinación de lesión de un sectorial más lesión del colédoco ( Bismuth V ). Se trató mediante ligadura del sectorial y reconstrucción en Y de Roux del colédoco. En el último control la fosfatasa alcalina se encontró levemente aumentada sin ninguna repercusión clínica después de 32 meses de operada.

Anastamosis de Sectorial Posterolateral

La segunda fue una lesión de una triple confluencia (Figuras 8 y 9), la cual fue tratada mediante anastomosis individual de cada uno de los tres conductos a una Y de Roux mediante una técnica personal que explicaremos más adelante.

La tercera correspondió a la lesión laparoscópica de un hepático derecho el cual fue ligado accidentalmente (Figura 10).

Lesión Tipo V: Compromiso de la vía biliar común y confluencia intacta

Presentación clínica:

A. Reconocimiento intraoperatorio
B. Fuga no organizada
C. Fuga organizada
D. Estenosis
E. Estenosis recurrente

Las presentaciones clínicas A y B tienen connotaciones quirúrgicas muy diferentes a las de D y E. Las primeras son lesiones agudas donde generalmente la vía biliar no está dilatada, mientras que en las últimas la regla es la dilatación. En las presentaciones C ( fístula organizada ) la vía biliar puede o no estar dilatada.

Como vemos, la lesión de la vía biliar común es la que más repercusión clínica tiene y ocupa todo el espectro de posibilidades. De otro lado, es sabido que el bloqueo de la vía biliar principal es incompatible con una función hepática normal.

Las anteriores consideraciones nos obligaron a separar las lesiones de la vía biliar principal en agudas y crónicas, ya que como veremos adelante el tratamiento es diferente.

Lesiones Tipo V-A: Lesión aguda de la vía biliar común y confluencia intacta

El compromiso puede ser parcial o total. Si es parcial, y dependiendo del daño, se puede tratar con sutura lateral con o sin tubo en T y colocación de drenes. Ejemplo: arrancamiento de la base de implatación del cístico con compromiso de la vía biliar común o cualquier otra lesión menor.

Si se trata de sección total y especialmente cuando hay pérdida de tejido coledociano recomendamos una hepaticoyeyunostomía.

Debido a la dificultad de hacer anastomosis biliodigestivas con remanentes ductales de calibre muy pequeño de paredes muy delgadas y a veces muy cortos y retraídos en el hilio hepático, usamos una técnica personal.

A continuación describimos (Figuras 11 y 12):

1. Después de identificar el remanente ductal, sin hacer mucha disección, se introduce en su luz una sonda, la cual se fija con material absorbible a su pared (Figura 11 A).

2. Se desfuncionaliza una asa de yeyuno en la cual se abren dos orificios, uno a 5 cm de su extremo ciego, y el otro, distalmente a unos 20 a 25 cm del primero (Figura11 B).

3. Paso de la sonda a través del primer orifico y su recuperación por el 2º (Figura 11 B).

4. Extracción percutánea de la sonda a través de un agujero en la pared del flanco derecho (Figura 11 C).

5. Colocación de 2 ó 3 puntos de monofilamento no absorbible sin anudar, en la seromuscular del asa desfuncionalizada, y el área hepática posterior al remanente ductal (Figura 11 C).

6. Anudamiento de las suturas posteriores, asegurándose de que el muñón biliar quede dentro del asa yeyunal.

7. Colocación de 2 ó 3 puntos del mismo nonofilamento entre el hígado y el asa en el aspecto anterior de la anastomosis (Figura 11 D).

8. Fijación del asa yeyunal a la pared abdominal para evitar fugas (Figura 11D).

9. Debe hacer control radiográfico intraoperatorio para cerciorarse de que el muñón biliar esté bien ubicado dentro de la luz del asa yeyunal (Figura 12 A). La Figura 12 B muestra un aspecto endoscópico.

10. Se dejan drenes a los lados izquierdo y derecho de la anastomosis los cuales se exteriorizan en sendos flancos. La sonda se retira alrededor del 10º día postoperatorio.

Con este procedimiento:

Hemos operado 15 lesiones agudas de vías biliares, desde 1989, con seguimientos que van desde 4 meses hasta 7 años. No ha sido necesario reintervenir a ningún paciente y solamente una enferma con una lesión tipo VI A (de la confluencia), hizo algunos episodios de colangitis leve que cedierón con tratamiento médico.

El reparo de la triple confluencia fue realizado con esta técnica (Figuras 9: A, B, C y D).

Lesión Tipo V-B: Estenosis cicatricial de la vía biliar común y confluencia intacta

Debido a la dilatación que ofrecen los conductos biliares, aplicamos un concepto totalmente opuesto al que usamos en las lesiones agudas. En estos casos, hacemos anastomosis biliodigestivas laterolaterales bien amplias, utilizando al máximo los ejes de los conductos biliares remanentes (Figuras 13 y 14).

Anastamosis Laterolateral Amplia a la Confluencia

Independientemente del grado de estenosis, el procedimiento debe ser una anastomosis laterolateral amplia. La clave de esta operación es la elevación de la base del segmento IV para exponer la confluencia biliar como fuera expuesto por Violes y Blumgart (10, 11).

Deliberadamente no utilizamos la operación de Hepp-Cuinaud (12) citado por Blumgart (8), porque esta técnica solamente anastomosa el hepático izquierdo y no aprovecha ni el hepático derecho ni el muñón de la vía biliar común, cuando existe.

Nuestra casuística en este tipo de lesiones comprende en total 17 casos, el primero de los cuales se realizó en 1994 y el último en julio de 2000, cuyo resumen es el siguiente:

Hubo 2 muertes en esta serie, 1 debido a hemorragia masiva por várices esofágicas, a las 2 semanas del postoperatorio, en 1 paciente que se operó 5 años después de la lesión inicial con severa hipertensión portal debido a cirrosis biliar. La otra fue secundaria a peritonitis, debida a perforación del asa yeyunal que se había dejado subcutánea (asa de Chen), la cual se desprendió de la pared.

En los últimos 14 casos no se ha dejado asa subcutánea, ni mucho menos abierta, debido a que intuimos que no son necesarias; la neoboca es tan amplia que esperamos no se reestenosen.

Lesión Tipo VI: Compromiso de la confluencia de los dos hepáticos

La presentación clínica es exactamente igual a la lesión tipo V; la única diferencia es que compromete la confluencia.

Lesión Tipo VI-A: Compromiso agudo de la confluencia

Se trata igual que la lesión V-A, con la diferencia de que cuando es total, los muñones de los dos conductos lobulares hepáticos quedan totalmente separados. (Figura 15). En estos casos es necesario hacer doble anastomosis utilizando una sonda para cada hepático; se explicó antes para la lesión de la triple confluencia y la de tipo V-A.

Con esta técnica hemos reparado 2 de estas lesiones complejas. No ha habido ninguna reintervención. Una paciente anciana pemaneció asintomática durante 3 años, después de los cuales falleció debido a un ACV. La otra paciente se encuentra totalmente asintomática después de 13 meses de practicada la intervención.

Lesión tipo VI-B: Estenosis cicatricial de la confluencia

Al existir obliteración de la confluencia se compromete el drenaje biliar de ambos lóbulos, En estos casos se aconseja doble anastomosis, es decir, a los dos hepáticos.

En nuestra casuística aún no tenemos este tipo de lesiones, pero cuando se presenten, nuestra preferencia será una doble anastomosis laterolateral amplia que comprometa los dos hepáticos ya que ambos se encuentran dilatados.

Discusión

Creemos que la clasificación propuesta puede ser útil, debido a que es práctica y plantea casi todos los escenarios posibles en la accidentalidad quirúrgica de la vía biliar. La clasificación de Bismuth (9) sólo hace referencia a la estenosis cicatricial de la vía biliar principal y a la longitud del muñón. Solamente involucra un sectorial, cuando éste está estenosado, junto con la vía biliar principal ( Bismuth V ).

La mayoría de autores no hacen el énfasis necesario en la diferenciación entre lesiones agudas y crónicas.

En cuanto al diagnóstico, vale la pena precisar, sobre todo en un país como Colombia en donde casi todos los hospitales no cuentan con suficientes recursos económicos, ante los muchos métodos existentes, con frecuencia se abusa de ellos, sin tener en cuenta que en no pocas ocasiones los exámenes adicionales no aumentan la capacidad diagnóstica.

Por el contrario, como varios de ellos son costosos y algunos peligrosos, someten al paciente a gastos, riesgos y demoras innecesarias y muy perjudiciales. Es por esto, que se aconseja iniciar el estudio utilizando métodos de acuerdo con su perfil de costo – riesgo – beneficio; en otras palabras, estudios baratos, no peligrosos y de alto beneficio.

Por ejemplo, y aun a riesgo de ser criticado de simplista en esta época donde la tecnología nos abruma, si con una buena historia clínica, unas pocas pruebas bioquímicas y una buena ecografía obtenemos una aproximación diagnóstica razonable, debemos tomar una decisión terapéutica y no esperar a armar completo el «crucigrama» biliar solicitando todos los exámenes disponibles y no disponibles en nuestro hospital, con la esperanza inútil de conseguir un milimétrico mapa de la vía biliar de la lesión. Pensamos que en la vía biliar vale más un buen explorador que un «buen mapa».

Con relación a la colangiografía transparietohepática ( CTPH):

En nuestro servicio tenemos un lema que dice: No solicite CTPH, pida drenaje percutáneo, queriendo decir que solamente usamos la CTPH, con intención terapéutica; la ecografía, la TAC y el colangiotac, son excelentes herramientas para precisar la dilatación de la vía biliar.

También es importante discutir algo acerca de la ligadura selectiva de algunas estructuras biliares como nosotros lo proponemos.

La ligadura de uno de los dos conductos sectoriales o incluso la ligadura de uno de los hepáticos, derecho o izquierdo, no tiene repercusión clínica siempre y cuando el otro lóbulo tenga una función totalmente normal debido a que el drenaje biliar por un solo lóbulo es adecuado para restaurar y mantener la secreción biliar normal, aun cuando el lóbulo obstruido permanezca en su lugar (13). Nuestra experiencia en casos de tumores de Klatskin o de vesícula con compromiso de la confluencia a quienes practicamos derivaciones paliativas unilobulares al conducto hepático del segmento III, así nos lo indica.

Un lóbulo hepático no drenado, si está libre de infección o factores que la promuevan y la perpetúen ( hepatolitiasis, cuerpos extraños ), no requiere tratamiento adicional, ya que experimentará atrofia asintomática (13). Recordemos que al páncreas le pasa lo mismo. La colangitis se presenta cuando el conducto está parcialmente obstruido.

Debido a las anteriores consideraciones, parece más razonable, ligar un sectorial lesionado, o ambos, que exponerse a colangitis o a fugas biliares y peritonitis postanastomosis cuando estos conductos son muy delgados o la operación resulta muy difícil o no se tiene la experiencia necesaria. En este mismo orden de ideas, un conducto lobular en principio debe intentar repararse, pero en circunstancias especiales, no es pecado ligarlo, así sea pensando en el concepto de damage control.

En lesiones benignas nunca usamos tubos para soportar las anastomosis.

La sonda que utilizamos para reparar las lesiones agudas son elementos de sujeción temporal (10 días máximo ).

Por último, pensamos que las lesiones biliares acompañarán a los cirujanos hasta el fín de la cirugía, con el agravante de que muchas veces no estamos preparados para asumir este reto, entregando el liderazgo a otras especialidades como endoscopia (1) y radiología (2, 2A), a sabiendas de que el reparo quirúrgico de estas lesiones, salvo algunas excepciones, ofrece la mejor posibilidad de cura (14-17). Se hace imperativo entonces crear centros de referencia de esta patología donde se pueda brindar un adiestramiento especial adicional a residentes y cirujanos en cirugía hepatobilio- pancreática.

Agradecimientos

Para los doctores: Oscar Calvo, Residente de Cirugía General. Universidad Industrial de Santander; Fernando Casabón, Residente de Cirugía. Hospital Universitario de La Samaritana; Manuel Villa, Residente de Cirugía. Hospital Universitario de La Samaritana; Ángela Troncoso, Secretaria del Departamento de Cirugía General, Hospital Universitario de La Samaritana.

Abstract

In and orderly manner, we discuss the different possible clinical sceneries leading to surgical accidentality in biliary tract surgery and the most efficient (less expensive, effective and risk-free) approach to diagnosis. We propose a classification that considers complexity according to the anatomic structures involved and the degree of dilatation depending on the time of evolution. Acute lesions do not cause dilatation of the biliary tree, while chronic lesions do. We point out some specific aspects related to biliary anatomy, especially those concerning with sectorial ducts and the morphology of the biliary confluence.

The following clinical sceneries are proposed: A) Intraoperative recognition. B) Non-organized biliary leak. C) Organized biliary leak. D) Stricture and E) Recurrent stricture.

Referencias

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• 9. Bismuth H: Postoperative strictures of the biliary tract. In: Blungart L H, editor. The biliary tract. Clin Surg Internat Vol 5. Edinburgh: Churchill- Livingstone; 1983. p. 209-18
• 10. Blumgart LH, Kelly C J: Hepatico- yeyunostomy in benign and malignant high bile duct stricture. Approaches to the left hepatic ducts. Br J Surg 1984; 71: 257-61
• 11. Violes C R, Blumgart L H: A Technic for the construction of high biliary – enteric anastomosis. Surg Ginecol Obstet 1982; 154: 885-7

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• 14 Pellegnni CA, Thomas M J, Way L W: Recurrent biliary stricture. Patterns of recurrence and outcome of surgical therapy. Am J Surg 1984; 147: 175-80
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Correspondencia:
Doctor Stevenson Marulanda Plata. Dpto. de Cirugía, Hospital de La Samaritana, Bogotá, D.C.

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Doctor Stevenson Marulanda Plata, Prof. Asoc. de Cir., Fac. de Med. de la U. Nal., Jefe de Cir. del Hosp. de La Samaritana, Bogotá, D.C., Colombia.