Accidentalidad Quirúrgica de las Vías Biliares

Escenarios Clínicos, Diagnóstico, Clasificación y Tratamiento

A la vía biliar, como a los toros, se le debe perder el miedo …. jamás el respeto.
S. Marulanda

MARULANDA S., MD., SCC.

Palabras clave: Anatomía biliar, variación biliar ductal, conductos anómalos, estenosis cicatricial, confluencia biliar, triple confluencia, conducto sectorial extrahepático.

Se presentan ordenadamente los distintos escenarios clínicos posibles de la accidentalidad quirúrgica de las vías biliares y la manera más eficiente ( rápida, barata, eficaz y sin riesgo ) de establecer el diagnóstico.

También se incluye una clasificación que tiene en cuenta la complejidad , dependiendo de la estructura anatómica comprometida y el grado de dilatación; esta a su vez depende del tiempo de evolución de la lesión. Las lesiones agudas no dilatan la vía biliar, las crónicas sí . Hacemos precisión sobre algunos aspectos relacionados con la anatomía biliar, especialmente en lo que concierne a los conductos sectoriales y la formación de la confluencia biliar.

Los escenarios clínicos posibles que planteamos son: A) Reconocimiento intraoperatorio. B) Fuga biliar no organizada. C) Fuga biliar organizada. D) Estenosis y E) Estenosis recurrente.

La clasificación comprende las siguientes tipos:

1. Fuga del muñón cístico.
2. Fuga de conductos aberrantes del lecho.
3. Lesión de un sectorial
4. Lesión combinada de sectoriales, hepáticos y vía biliar común
5. A Lesión aguda de la vía biliar común y confluencia intacta, B Lesión crónica ( estenosis ) de la vía biliar común y confluencia intacta.
6. A Lesión aguda de la confluencia, B Lesión crónica ( estenótica ) de la confluencia.

Recomendamos la ligadura quirúrgica para las lesiones I – II y III. Algunos de estos accidentes pueden ser tratados por métodos endoscópicos o radiológicos, pero en centros muy avanzados (1).

Las lesiones Tipo IV, dada su complejidad, algunos componentes pueden ser ligados, otros necesariamente deben ser reconstruidos.

Las lesiones V y VI, irremediablemente deben ser reconstruidas. Proponemos una técnica personal para las agudas (no dilatadas) y otra muy diferente para las crónicas (dilatadas).

Introducción

Siendo las lesiones iatrogénicas de las vías biliares una contingencia no muy rara y en aumento desde la llegada de la cirugía laparoscópica (2-5) y con repercusiones clínicas, económicas, judiciales, laborales y sociales muy importantes, se hace imperativo tener un concepto muy claro sobre su presentación clínica, su diagnóstico, clasificación y complejidad y su tratamiento adecuado; pero sobre todo, la manera cómo prevenirlas.

En este artículo hacemos una definición ordenada de las presentaciones clínicas usuales de estos accidentes, la manera de estudiarlos correctamente, así como la agrupación en categorías o grados. Además, proponemos el tratamiento paracada uno de estos grados, basados en nuestra propia experiencia y apoyados en la literatura.

Presentaciones Clínicas y Diagnóstico

Reconocimiento intraoperatorio

El cirujano comprueba dentro del acto quirúrgico que ha lesionado la vía biliar. Usualmente sospecha el accidente debido a la salida de bilis que no esperaba, solamente una minoría de lesiones biliares son reconocidas intraoperatoriamente (6).

Si el cirujano no está seguro de la anatomía biliar y/o de la anatomía de la lesión, debe hacer una colangiografía intraoperatoria a través del sitio de drenaje biliar o transcística o ambas. Si el procedimiento es laparoscópico o por minilaparotomía aconsejamos convertir a incisión clásica.

Fuga biliar no organizada

Como actualmente la mayoría de colecistectomías ( laparoscópica, minilaparotomía, clásica ), se hacen sin colocación de drenes y los pacientes abandonan el hospital antes de las 48 horas, el diagnóstico de fuga biliar se hace cuando aquellos regresan pocos días después a urgencias con dolor y distensión abdominal, ictericia, coluria y fiebre. A veces puede presentar salida de bilis por las incisiones quirúrgicas.

Cuadro hemático. Puede mostrar leucocitosis y neutrofilia (signos de infección).

Bilirrubinas. Elevadas a expensas de la directa.

Ecografía abdominal. Muestra líquido libre difuso o colecciones únicas o múltiples; puede precisar el grado de dilatación de las vías biliares.

TAC. Complementa los hallazgos encontrados en la ecografía. No es necesaria si ésta es concluyente. Es muy común la presencia de abscesos subfrénicos y de otras localizaciones, los cuales deben drenarse ojalá percutáneamente usando ecografía o TAC (6). Las peritonitis generalizadas deben ser drenadas quirúrgicamente después de la reanimación hidroelectrolítica adecuada.

Si las condiciones locales y generales del paciente lo permiten, debe intentarse el reparo de la lesión en ese mismo acto; si no es así, se debe garantizar la salida organizada de la bilis al exterior. Se aconseja introducir y anudar una sonda en el muñón ductal remanente, sacarla al exterior y dejar drenes.

Colangiografía retrógrada endoscópica ( CRE ).

Puede precisar el sitio de la fuga y la anatomía de la lesión (Figura 1), así como plantear posibilidades terapéuticas.

Cuando se ha dejado dren, el diagnóstico se puede hacer antes de que el paciente abandone el hospital, debido a la salida de bilis al exterior.

Fuga biliar organizada

(Fístula establecida). Es consecuencia directa de una fuga biliar no organizada, la cual ha evolucionado espontáneamente o se le ha propiciado evolucionar, con lo que el organismo o el cirujano establecen trayectos fistulosos biliocutáneos, que recogen toda la bilis fugada y la evacuan ordenadamente al exterior, sin dejar la posibilidad de que se formen colecciones abdominales que posteriormente se infectarían.

Se diagnostica por la salida de bilis de un orificio fistuloso en la pared abdominal; usualmente no hay signos abdominales de inflamación, excepto cuando hay signos de colangitis. Puede o no haber ictericia, acolia o coluria dependiendo de la presencia y grado de estenosis de la vía biliar.

Cuadro hemático. Puede presentar o no signos de infección.

Bilirrubinas y fosfatasa alcalina. Pueden o no estar elevadas, de acuerdo con el grado de estenosis de la vía biliar principal.

Ecografía. Básicamente debe precisar el grado de dilatación de la vía biliar intra y extrahepática; debe, además, buscar la presencia de colecciones abdominales.

TAC. Complementa los hallazgos anteriores. No es necesario si la ecografía es concluyente.

Fistulografía. Es un excelente método para demostrar la anatomía del trayecto fistuloso y del árbol biliar.

CRE. Es muy útil como complemento de los estudios anteriores.

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Estenosis

Puede ser secundaria a:
Ligadura o «clipaje» de la vía biliar común.
Lesión cicatricial.

Se presentan con ictericia y coluria postoperatoria, puede haber acolia si la obstrucción es total. La presencia de colangitis es muy común.

Se diferencian en el tiempo de evolución; la ligadura o «clipaje» se manifesta en el postoperatorio inmediato, muchas veces dentro de la misma hospitalización. Por su parte, la estenosis cicatricial es un proceso inflamatorio lento, que va creando con el paso del tiempo un anillo fibroso con obstrucción progresiva de la luz del conducto biliar; si la estenosis es de larga evolución, generalmente 4 años o más, pueden aparecer signos de hipertensión portal debido a cirrosis biliar (7).

Cuadro hemático. Elementos inflamatorios cuando hay colangitis.

Bilirrubina y fosfatasa alcalina. Elevadas, alcanzan mayores cifras en la estenosis cicatricial.

Ecografía. Dilatación preestenótica de las vías biliares.

CRE. Muestra el sitio de la estenosis. Solicitarla siempre, debido a que en muchos casos la causa de la ictericia es una coledocolitiasis residual.

Gamagrafía hepática. Es útil cuando se sospecha cirrosis, ya que evalúa la función hepática y la secreción biliar.

Endoscopia digestiva alta. Solicitarla cuando se sospechan várices esofágicas (7).

Reestenosis

Corresponde siempre a un proceso inflamatorio crónico . El paciente previamente ha sido diagnosticado y sometido a una o a varias intervenciones terapéuticas ( quirúrgicas, radiológicas o endoscópicas).

El estudio de elección en este estado patológico es la ecografía; si ésta muestra dilatación de la vía biliar asociada a clínica de obstrucción biliar, se debe tomar una decisión terapéutica.

Además, conviene hacer una endoscopia por el asa de Chen, cuando ésta ha sido realizada.

En general, cuando se sospeche una lesión biliar, la colangiografía transparietohepática, la gamagrafía, la colangiotac y la colangiorresonancia, se deben utilizar cuando los procedimientos anteriormente recomendados no han dado la orientación diagnóstica esperada.