Historia Clínica para la Atención del Trauma

Las circunstancias que acompañan el ingreso de pacientes traumatizados a los Servicios de Urgencias, hacen que con mucha frecuencia no se siga una metodología rigurosa en la evaluación de estos enfermos y ocurran omisiones que pueden tener implicaciones en el pronóstico del trauma y en la calificación de la calidad de la atención prestada.

La evidencia y en ocasiones la espectacularidad de algunas lesiones favorecen que el médico desvíe su atención del orden rígido que deben tener las prioridades en el cuidado al traumatizado. En otras oportunidades, las lesiones son silenciosas y pasan desapercibidas a menos que el examinador las investigue con precisión.

De otro lado, y no menos importante, es la historia clínica que constituye el documento básico sobre el cual el médico respalda legal y científicamente su actuación. Todo lo que registre la historia clínica fue oído, preguntado, examinado y realizado, y aquello que no conste en ella, así se haya hecho, fue omitido o no realizado.

Preocupados por estos hechos, y con el ánimo de mejorar los registros de la historia clínica en el Servicio de Urgencias del Hospital San Juan de Dios, decidimos probar el modelo de Historia Clínica propuesto por el ATLS del Colegio Americano de Cirujanos (1) adaptado a nuestro medio. Se hicieron varias aplicaciones y, finalmente, se realizó una prueba del documento obtenido cuyo modelo presentamos. A nuestro juicio, y después de más de 1 año de aplicación, tiene las siguientes ventajas:

1. Menor tiempo de diligenciamiento.
2. Mejoría cualitativa y cuantitativa del registro de información.
3. Incluye información sobre el manejo prehospitalario del trauma.
4. Sigue la metodología propuesta por el ATLS: Evaluación inicial (AB.C.D.E.) y Evaluación secundaria (examen de cabeza a pies).
5. Orden y registro fácil de los exámenes paraclínicos y de los procedimientos iniciales de la reanimación y del seguimiento inicial de cada paciente.

Además, es necesario iniciar un “Registro de Trauma” en cada institución, que pueda posteriormente extenderse en nivel local, regional y, en última instancia, nacional. Es a partir de este registro cuando podemos empezar a conocer la magniud exacta de este problema entre nosotros, ver cuál es la realidad de la atención del traumatizado en nuestro medio y desde allí iniciar el desarrollo de políticas de atención del trauma y establecer sistemas de evaluación de calidad en cada institución en particular y en el país en general.

El modelo que a continuación presentamos es el que actualmente se utiliza en el Servicio de Urgencias del Hospital San Juan de Dios, e invitamos a todas aquellas instituciones que tienen qué ver con la atención del trauma a que adopten este u otro modelo similar que permita el registro completo de la atención médica con las características que hemos destacado.

Referencias

1. American College of Surgeons. Comité de Trauma. ATLS. Curso para médicos. Quinta Edición, Chicago, Am Coll Surg 1994.

* Documento elaborado por los doctores: Jorge Alberto Ospina Londoño, Prof Asist.. del Dpto. de Cirugía de la Univ. Na!., Jefe de Urgencias del Hosp. San Juan de Dios; Charles Bayona Molano, Médico de Trauma; y los Internos Richard Henessey y Myriam Patricia Cifuentes. Bogotá, D.C., Colombia.