Cultivo Biopsia en Quemaduras

Trabajos Experimentales

R. FERRADA, MD, SCC; N. ARAGON, LIC; C. BECERRA, MD.

Palabras claves: Quemaduras, Cultivo biopsia, Cultivo convencional de superficie, Correlación bacteriana

La superficie cruenta de una quemadura contiene microorganismos en cantidad variable a pesar del uso de agentes tópicos. En efecto, los agentes tópicos disponibles en la actualidad permiten un manejo exitoso del área quemada, pero no consiguen esterilizar ‘completamente la superficie cruenta (1). Por este motivo el cultivo convencional de superficie se considera inadecuado para identificar el germen protector de la infección y en su lugar se recomienda el uso del cultivo biopsia (2 – 4).

No obstante lo anterior, existen Unidades de Quemados que utilizan el cultivo de superficie para decidir la terapéutica antimicrobiana, con el argumento de que el cultivo de superficie es menos costoso y permite la identificación del microorganismo en el área diagnosticada como infectada mediante el examen clínico. 

El propósito del presente estudio fue establecer el grado de coincidencia entre ambos tipos de cultivo para determinar así el valor real del cultivo de superficie en este tipo de heridas. 

Material y métodos

En 30 pacientes consecutivos con signos de infección se recogieron del mismo lugar del área quemada una muestra para cultivo de superficie y otra para cultivo biopsia.

El procedimiento utilizado fue el siguiente:

1. Una vez escogida el área de muestreo, se removió el agente tópico con una gasa humedecida en solución salina estéril.
2. Se tomó una muestra de superficie empleando un escobillón humedecido estéril; éste se depositó en medio de Stuart.
3. Se ‘limpió la superficie con alcohol al 70% con movimientos circulares de dentro hacia afuera utilizando dos o tres torundas de algodón. Se dejó secar espontáneamente.
4. Se practicaron dos incisiones semicirculares de 1 cm de largo con ancho máximo de 0.5 cm. El espécimen se levantó con pinzas y se cortó en nivel del tejido celular subcutáneo no quemado. El procedimiento se realizó bajo sedación para evitar la anestesia local que contiene soluciones bacteriostáticas.
5. El espécimen se depositó en una caja estéril sin nutrientes y se trasladó inmediatamente al Laboratorio.

El procedimiento en el Laboratorio para la biopsia fue el siguiente:

1. Se pesó la caja estéril antes de obtener la biopsia.
2. Se pesó la caja con la biopsia.
3. Se cortó el tejido finamente con bisturí estéril hasta obtener un macerado.
4. Se suspendió el macerado en 2 mL de solución salina estéril.
5. Se dispuso una serie de cinco tubos con diluciones secuenciales de 1:10.
6. Se inocularon en agar sangre y EMB con 0.1 roL de cada dilución, que luego fue diseminada con un rastrillo de vidrio. Se incubó a 37 ac por 24 horas antes de hacer el recuento.

Para efectos del recuento se seleccionó una caja con crecimiento moderado o leve. Cada colonia representó un organismo de esta dilución.

Se cuantificó la colonización del espécimen mediante el uso de la siguiente fórmula:

Organismos por gramo de tejido= N x O xP 2 x 10
N= Número de colonias contadas en la caja
D= Dilución inoculada en la caja
P = Peso de la biopsia en gramos
2 = Suspensión original en solución salina
10= Dilución al inocular la muestra en las cajas

Para completar el análisis se realizó identificación y antibiograma.

Un recuento igualo superior a 100.000 gérmenes por gramo de tejido se consideró cultivo biopsia positivo (1, 5).

Resultados

Las 30 muestras se obtuvieron en 21 pacientes consecutivos a quienes se les sospechó infección masiva en alguna de las áreas quemadas durante su evolución. La recolección se llevó a cabo entre el 6 de agosto y el 27 de septiembre dé 1990.

Los gérmenes cultivados se presentan en la Tabla 1. Como se puede apreciar, los gérmenes de ambos cultivos coincidieron solamente en 4 (13.3%) de los pares de muestras (Nos. 02, 12, 19 Y 30). En seis pares (20%) coincidió uno de los gérmenes, pero en 3 de éstos la cepa era diferente (Nos. 11, 13 Y 17).

En 2 pares (08 y 18) los gérmenes cultivados no coincidieron y en los 18 restantes (60%) el cultivo biopsia fue negativo mientras que el cultivo de superficie mostró alguna bacteria.

De acuerdo con lo anterior, el cultivo de superficie no coincidió con el cultivo biopsia en 23 casos (76.6%) y coincidió en 3 casos (10.0%).

Discusión

La sola presencia de bacterias en la superficie quemada no implica infección en la herida. Los agentes tópicos solos o combinados o en secuencia, no pueden impedir la colonización bacteriana, sino únicamente retrasarla algunos días y mantener la densidad bacteriana en niveles incapaces de invadir el tejido sano (1, 2).

En 1970 Geordiade y col, presentaron un método simplificado de cuantificación bacteriana mediante un estudio  experimental y clínico (3,4). Sin embargo, fueron Loebl y Marvin (5,6) quienes describieron el cultivo biopsia cuantitativo que se utiliza actualmente para la monitoría de las heridas abiertas. La presencia de más de 100.000 gérmenes por gramo de tejido se considera cultivo positivo, tanto en las quemaduras como en las heridas de otro origen (7,8).

Los resultados del presente estudio muestran que el cultivo de superficie coincidió con el cultivo biopsia en apenas 4 de los 30 pares, es decir en el 13.3%. Por lo tanto, si la terapéutica antimicrobiana se hubiese decidido únicamente con base en el cultivo de superficie, habría resultado equivocada en el 87.6%.

Un cultivo biopsia cuantitativo obtenido de u2 punto de necrosis puede resultar positivo, con más de 10-‘ gérmenes por gramo de tejido, y este dato no implica necesariamente infección invasora en el paciente. Para evitar este tipo de error, el sitio de muestreo debe ser representativo del área quemada que se desea analizar (7, 8). Con el propósito de reducir el riesgo de error se ha utilizado, además del cultivo biopsia, la biopsia por congelación en la cual, mediante coloraciones específicas, se detecta la invasión microbiana en el tejido no quemado (7, 9). Este último método se estima como la forma más confiable para diagnosticar la presencia de invasión bacteriana toda vez que identifica la presencia de gérmenes en la interfase o en el tejido no quemado (9, 10). Sin embargo, en la gran mayoría de los pacientes con infección de tejidos blandos, originadas  en lesiones de superficie, la presencia de infección invasora se puede definir con base en los signos locales y sistémicos, por lo que algunos autores consideran la biopsia por congelación un procedimiento innecesario si el personal tiene experiencia y el cuadro clínico no ofrece dudas (7). En su lugar se sugiere una inspección diaria de la herida para buscar los 8 signos de infección que se transcriben a continuación (11):

Profundización de la quemadura.

– Color negro, café oscuro o violáceo focal, multifocal o generalizado.
– Aspecto hemorrágico.
– Pigmento verde en la grasa subcutánea.
– Nódulos eritematosos en el área no quemada.
– Edema o eritema en el borde de la herida.
– Lesiones vesiculares en áreas ya epitelizadas (herpes).

Edema con necrosis centrífuga (polimicótica).

De todas formas, cualquiera que sea el método diagnóstico, una vez se sospecha la infección se debe proceder a identificar el germen mediante un cultivo biopsia, pues según los resultados del presente estudio, el cultivo de superficie carece de valor en este tipo de heridas.

La correlación entre los signos locales, la infección invasora y el cultivo biopsia, escapan al presente análisis y deben ser motivo de otro estudio.

Abstract

The bleeding surface of a burn contains varying amounts of microorganisms regardless of the use 9f topical agents. In fact, although topical agents currently available permit the successful management of the burned area they do not fully sterilize the bleeding surface (1). For this reason, the conventional surface culture is not condidered appropriate to identify the protective germ, hence the recommendation to use biopsy cultures (2-4). 

Nevertheless, there are Burn Units which use surface cultures as a basis for selecting antimicrobial therapy, arguing that they are less costly and permit the identi[lCatio.n of microorganisms in the area infected as they were diagnosed at clinical examination. 

The purpose of the study was to determine the consistency between the two types of cultures and ascertain the true value of surface cultures for these lesions. 

Referencias

1. Monafo W, Freedman B: Topical therapy for bums. Surg Clin North Am 1987; 67: 133-45
2. Sherertz R: Management of infections in the bum patien!. In: Salisbury R, Newman N, Dingeldein (Eds). Manual of Bum therapeutics. Litle Brown Co 1983 pp 37-59
3. Geordiade N G, Lucas M C, O’Fallon W M, et al: A comparison of methods for the quantitation of bacteria and bum wounds: I. Experimental evaluation. Am J Clin Pathol 1969; 53: 35-9
4. Geordiade N G, Lucas M C, OsterhoukS: A comparison of methods for quantitation of bacteria in bum wounds: 11 Clinical evaluation. Am J Clin Pathol 1969,
53: 40-1
5. Loebl E C, Marvin J A, Heck EL et al: The method of quantitative bum-wound biopsy cultures and its routine use in the care of the bumed patien!. Am J Clin Pathol 1974, 61: 20-4
6. Marvin J A, Heck E L, Loebl E C et al: Usefulness of blood cultures in confrrming septic complications in bum patient: evaluation of a new culture method. J Trauma 1975; 15: 657-62
7. Pruitt B A:Biopsy diagnosis of surgical infection. N Engl J Med 1984, 310: 1737-82
8. Stamenkovic 1, Lew P D. Early recognition of potentially fatal necrotizing fasciitis: the use of frozen-section biopsy. N Engl J Med 1984; 310: 1689-93
9. Kim S H, Hubbard G B, Mc Maous W F et al: Frozen sectioo technique 10 evaluate early bum wouod biopsy: A comparision with the rapid section techoique. J Trauma 1985; 25: 1134-7
10. McManus A T, Kim S H, McMaous W F et al: C.omparison of quaotitative microbiology aod histopathology in divided bum wouod specimens. Arch Surg 1987, 122: 74-6
11. Waymack J P, Pruitt B A: Bum wouod careo Adv Surg 1990; 23: 290

Doctor Ricardo Ferrada, Prof. Asoc. de Cirugía; Lic. Nohora Aragón, Enf. Supervisora; Doctor Carlos Becerra, Resid. de Cir. Gral., Hospital Univ. del Valle, Cal;’ Colombia.