Alteraciones Hemostáticas en pacientes de Cirugía Extracorpórea

Trabajos Experimentales

F. CUELLAR, MD¡ L. ALVAREZ, LIC.¡ R. ZAPATA, MD¡ G. GOMEZ, MD.

Palabras claves: Cirugía extracorpórea, Alteraciones hemostáticas, Trombocitopenia, Hipofibrinogenemia.

Entre diciembre de 1986 y junio de 1988, se programaron 48 pacientes con anomalías cardiovasculares congénitas o adquiridas, para cirugía extracorpórea en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Medellín; 41 de tales pacientes fueron evaluables desde el punto de vista hemostático con pruebas sencillas de coagulaci6n en el pre y posoperatorio. 

Desde el punto de vista hemostático, los pacientes sometidos a cirugía extracorpórea mostraron principalmente trombocitopenia e hipo[ÚJrinogenemialeves (p < 0.001), como usualmente se informa en este tipo de cirugía. El tiempo de protrombina, (TP), el tiempo de tromboplastina parcial (TIPa) y el tiempo de trombina, (m, también se prolongaron (p < 0.001) pero en ninguno de los casos fueron sintomáticos. La mortalidad fue del 7.3%, relacionada con hemostasia quirúrgica deficiente. 

Se concluye que las alteraciones hemostáticas de los pacientes sometidos a cirugía extracorp6rea pueden ser asintomáticas pero que en casos particulares pueden contribuir al sangrado excesivo y en estos casos la transfusi6n de plaquetas y la administración de análogos sintéticos de la vasopresina pueden ser de utilidad. 

Introducción

El 75% de las complicaciones hemostáticas de la cirugía extra corpórea son causadas por los elementos propios de la bomba electromecánica o máquina de extra corpórea, es decir, por los rodillos, el oxigenador de burbuja o el aspirador de pericardio que destruyen in situ a los glóbulos rojos, lo que produce hemólisis o altera funcionalmente a las plaquetas. La mayor o menor severidad de dichas alteraciones dependerá de la viscosidad plasmática, ·del flujo de la bomba y de la hemodilución durante el acto quirúrgico (1-3). Este último se asocia con hipocoagulabilidad por dilución no sólo de las plaquetas sino también de los factores plasmáticos de la coagulación (2).

El objetivo del presente trabajo es el de analizar, retrospectivamente, las alteraciones hemostáticas de 48 pacientes sometidos a cirugía extra corpórea para corrección de anomalías cardiovasculares congénitas o adquiridas en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl (H U S V P) de Medellín.

Material y métodos

Entre diciembre de 1986 y junio de 1988, 48 pacientes fueron sometidos a cirugía extra corpórea para corrección de anomalías cardiovasculares congénitas o adquiridas.

Los pacientes fueron evaluados preoperatoriamente con estudios de biometría hemática, pruebas completas de coagulación, según técnicas previamente establecidas (4-6) Y de acuerdo con el Programa Protocolizado de Hematología 1115-05-070-086 de Col ciencias. Estas pruebas consisten en recuento de plaquetas, tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial activado (TPTa), tiempo basal de trombina (IT), diluciones con solución salina (SS) y corrección con plasma normal; dosificación de fibrinógeno e investigación de inhibidores de la vía intrínseca y, en los casos dudosos, dosificación de factores. Estos estudios siempre fueron normales y/o negativos en los 48 pacientes estudiados. Los controles se efectuaron en el posoperatorio inmediato.

Previa medicación preanestésica, a los pacientes se les instauró accesos vasculares adecuados para la administración de líquidos, productos sanguíneos, medicamentos y monitoría cardiovascular.

Se utilizó una máquina de circulación extra corpórea marca SARN que consta de los elementos siguientes: oxigenador de burbuja POLYSTAN, bomba de rodillos, un intercambiador de calor y filtros (7).

Se utilizó heparina a dosis de 2 mglkg y se controló su administración intraoperatoria con el tiempo activado de coagulación, manteniéndolo entre 600 y 800 segundos (vn: 80 a 90 s). La neutralizaciÓn de la heparina se efectuó con protamina a dosis de 2 mg/kg de peso.

El análisis de los datos se efectuó con la prueba de diferencia de proporciones.

Resultados

De los 48 pacientes, 24 eran hombres y 24 mujeres. El promedio de edad del grupo fue de 32 años (Fig. 1) con un rango entre 7 y 65 años.

En la Tabla 1 se muestran las patologías de los 48 pacientes sometidos a cirugía extracorpórea. La de tipo cardiovascular más frecuente en el presente estudio fue la lesión de la válvula mitral, en donde la doble lesión mitral correspondió al 25% de este grupo.

Dentro de las cardiopatías congénitas, la comunicación interauricular fue la más frecuente, con un 57%. La estenosis aórtica se detectó en 3 de 7 casos de compromiso de esta válvula. Cinco pacientes fueron intervenidos por in suficiencia coronaria; 7 fueron excluidos del análisis final, 2 porque no fueron intervenidos y 5 por muerte transoperatoria, ocasionada por los problemas cardíacos de base.

Entre las Figs. 2 a 6 se muestran los resultados de los estudios de coagulación pre y posoperatorios. Las plaquetas en el posoperatorio disminuyeron en un 53%, es decir, pasaron de un valo~ promedio preoperatorio de 283.fO +/- 138.300 por mm a 133.600 +/- 67.500 por mm (p < 0.001). En ningún caso hubo necesidad de transfundir plaquetas ni se presentó sangrado anormal que sugiriera trastorno plaquetario secundario. El TP promedio basal posoperatorio se incrementó en un 19.7%, Y en las diluciones con solución salina al 1:2 y al 1:4, en un 25.8 y 28.2%, respectivamente (p < 0.001). El TPTa promedio basal posoperatorio también se incrementó en un 6% y en las diluciones al 1:2 y 1:4, en un 16 y 21%, respectivamente (p < 0.001). El TI, igualmente se incrementó en su valor basal en un 17% y en las diluciones este incremento se hizo menor en un 8.5 y 6%, respectivamente (p < 0.001), lo cual es explicable por efecto de la heparina sobre el TI. Los niveles de fibrinógeno también se disminuyeron en un 39.6%; de un valor promedio de 189 mg% en el posoperatorio, pasó a 118 mg% (p < 0.001).

En la Tabla 2 se analizan las complicaciones. Hubo 7 reintervenciones por causa de sangrado y en todos se pudo demostrar hemostasia quirúrgica deficiente. El 44% de aquellas se efectuaron en el primer día del posoperatorio y el 66% restante durante la primera semana. La mortalidad posquirúrgica se relacionó con shock, cardiogénico en 2 casos, y en un tercero, con hipersensibilidad a la protamina.

Comentarios

La cirugía cardíaca con circulación extra corpórea es un procedimiento ampliamente popularizado y actualmente se puede efectuar en la mayoría de los hospitales comunitarios. La complicación más temida de esta cirugía es la hemorragia intra o posoperatoria que presenta una incidencia entre el 5 y el 25% (1, 2, 8, 9). Las causas principales de dicho sangrado incluyen bemostasia quirúrgica deficiente, disminución de los factores plamáticos de coagulación, trombocitopenia con disfunción plaquetaria e incompleta neutralización de la heparina (2).

En el presente trabajo la alteración de coagulación más importante desde el punto de vista cuantitativo fue la trombocitopenia posoperatoria. Las plaquetas disminuyeron en un 53%3 alcanzando un promedio de 133.600 +/- 67.500 por mm . A pesar de que esta disminución fue estadísticamente significante con respecto a los niveles de plaquetas preoperatorias, desde el punto de vista clínico, aparentemente no tuvo importancia esta trombocitopenia leve que en la literatura se ha vinculado más con el oxigenador de burbuja que con otras alteraciones fisiopatológicas relacionadas con la circulación extracorpórea, como bemodilución, formación de trombos plaquetarios intravasculares o exceso de utilización periférica por coagulación intravascular (2-10). Por otra parte, en todos los pacientes sometidos a cirugía extracorpórea se ha descrito alteración funcional de las plaquetas independienterqente de su número y no muy bien caracterizada desde el punto de vista  patogénico, pero susceptible de corrección con la transfusión de plaquetas o la administración de los análogos sintéticos de la vasopresina (11-14). En las complicaciones hemorrágicas informadas aquí del 17%, a pesar de que se atribuyeron a hemostasia quirúrgica defectuosa, no se puede descartar alguna contribución del defecto funcional plaquetario relacionado con la cirugía extracorpórea.

La hipofibrinogenemia fue la segunda alteración hemostática más importante. Se detectó una alteración del fibri n6geno pre y posoperatoria del 39.6%, porcentaje similar a los informados por otros autores (2, 5-19). Su causa parece estar relacionada más con la hiperfibrinogen6lisis que con el efecto de la hemodiluci6n a la que son sometidos estos pacientes. Nuestra afrrmaci6n se fundamenta en que si la hemodiluci6n fuera de magnitud importante, también se reflejaría en la prolongaci6n del TPTa y del TI. Sin embargo, aunque sí hubo prolongaci6n de los tiempos de coagulaci6n mencionados, significante desde el punto de vista estadístico, clínicamente fue poco importante y sin expresi6n. Por otro lado, las pruebas de detecci6n de hiperfibrin6lisis como el TI, el tiempo de lisis de las euglobulinas y las pruebas de paracoagulaci6n (no mostradas en los resultados) siempre fueron normales y/o negativas. Todo lo anterior indica que la hipofibrinogenemia por hiperactividad del sistema fibrinolítico también fue subclínico. No se investig6 con estudios más amplios, a pesar de que en la literatura hay divergencias sobre si la hipofibrinogenemia tuvo relaci6n con algún bajo grado de coagulaci6n intravascular diseminada.

En conclusi6n, este estudio sobre las complicaciones hemostáticas en 48 pacientes sometidos a cirugía extracorp6rea para correcci6n de diversas anomalías cardiovasculares, indica, al igual que otros estudios sobre el tema, que la trombocitopenia leve con alteraci6n funcional de las mismas y la hipofibrinogenemia probablemente secundaria a hiperfibrin6lisis subclínica, son las alteraciones más frecuentes. Las complicaciones hemorrágicas se presentaron en el 17%, (7 casos) y fundamentalmente relacionadas con hemostasis quirúrgica deficiente; 3 pacientes murieron (43%). Se sugiere que el tratamiento de estas situaciones se debe hacer con transfusi6n de plaquetas o desmopresina, análogo sintético de la vasopresina (11, 12, 20).

Agradecimientos

A COLCIENCIAS por haber auspiciado este trabajo a través del Programa Protocolizado de Hematología 1115-05-070-86. A Daniel Hoyos, estadígrafo de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia.

Abstract 

Forty-eight patients with congenital or acquired cardiovascular diseases were scheduled for cardiopulmonary by-pass surgery between December 1986 and June 1988 at the San Vicente de Paúl University Hospital in Medellín. 41 of those patients were eligible for hemostatic assessment using simple pre and post-operative coagulation tests. 

The main hemostatic findings in patients undergoing cardiopulmonary by-pass surgery were mild thrombocytopenia and hypofibrinogenemia (p < 0.0001), consistent with what is usually reported for this type of surgery. prothrombin time (PT), partial prothrombin time (PPT) and thrombin time (TT) were also prolonged (p < 0.001), but did not give rise to symptoms in none of the cases. Mortality amounted to 7.3 percent and was associated ~ith poor surgical hemostasis. 

It is concluded that hemostatic alterations in patients undergoing cardiopulmonay by-pass surgery may not cause symptoms but could contribute to excess bleeding in some cases for which platelet transfusion and administration of synthectic analogs may prove useful.

Referencias

1. Cordell A R: Hematological complications of extracorporeal circulation. In: Cordell A R, Eltison RO, eds: Complications of intrathoracic surgery. Litle Brown and Co, Boston, 1979: pp 27-34
2. Bick R L: Alterations of Hemostasis associated with surgery, cardiopulmonary bypass surgery, and prothesis devices. In: Ratnoff O D, Forbes C D, eds. Disorders of Hemostasis. Grune & Stratton, Orlando Fla, 1984: pp 379-407
3. Oordon R: Changes in arterial pressure viscosity and resistence during cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1975; 69: 552-4
4. Cuéllar A F, Lozano B J, Sarmiento D J et al: Protocolo para el estudio de las hemofilias A y B en Medellín. Acta Méd Col 1985; 10: 192-6
5. Martínez B O, Cuéllar A F, A1varez P L et al: Inhibidor heparinoide en un paciente con mieloma múltiple. Acta Méd Col 1989; 14: 333-5
6. Cuéllar A F, Vásquez O M, A1varez P L et al: AnticOagulante lúpico: análisis clínico y de laboratorio de 45 pacientes. Acta Méd Col 1990; 15: 298-302
7. Clement A: Tbe physiological background of an apparatus used for extracorporeal circulation. Br J Anest 1971; 43: 233-5
8. Mammen E F: Natural proteinase inhibitors in extracorporeal circulation. Ann NY Acad Sci 1968; 146: 754-61
9. Verska J J, Lonser E R, Brewer L A: Predisposing factors and management of hemorrhage following open-heart surgery. J Cardiovasc Surg 1972; 13: 361-8
10 .. Bick R L, Schmalhorst W R, Arbegast N R: A1terations of hemostasis associated with cardiopulmonary bypass. Arn J Clin Pathol 1975; 63: 588 (abstract). p. Salzman E W, Weistein M 1, Weintraus et al: Treatment with desmopressin acetate to reduce blood loss after cardiac surgery: a double-blind randomized tria!. N Engl J Med 1986; 314: 1402-6
12. Czer L S C, Bateman T M, Oray R J et al: Treatment of severe platelet disfunction and hemorrhage after cardiopulmonary bypass: reduction in blood products usage with desmopressin. J Am ColI Cardiol 1987; 9: 1139-47
13. Mohr R, Oolan M, Martinowitz U et al: Effect of cardiac operation on platelets. J Tborac Cardiovasc Surg 1986; 92: 434-41
14. Clyne L P. Komp D M: Circulaling Anticoagulant to animal plasmas in a cardiac palient. Arn J Clin Palhol 1986; 85:640-4
15. Tice D A, Worth M H: Recognition and treatmeot of postoperative bleeding associated with open heart surgery. Ann NY Acad Sci 1968; 146: 745-53
16. Milam J D, Austin S F, Martin R F et al: Alteration of coagulation and selected c1inical chemistry parameters in patients undergoing opeo heart surgery without transfusioos. Am J Clin Pathol 1981; 76: 151-756
17. Hewson J R, Neame P B, Kumar N et al: . Coagulopathy related to dilution and hypotension during massive transfusion. Crit Care Med 1985; 13: 387-91
18. Murray D J, Olson J, Strauss R et al: Coagulation changes during packed red cell replacement of major blood loss. Anesthesiology 1988; 69: 839-45
19. Morh R, Martinowitz U, Lavee J et al: lOe hemostatic effect of traosfusing fresh whole blood versus platelet conceotrates after cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 96: 530-4
20. Mannucci P M: Desmopressin: a 000-transfusiooal fonn of treatmeot for .congenital and acquired bleeding disorders. Blood 1988: 72: 1449-55

Doctor Francisco Cuéllar Ambros4 Jefe de Hematología; Lic. Leonor Alvarez Peláez, Profesora de Hematología; Doctores: Ricardo Zapata, R-IlI de Anestesiología; Guillermo G6mez, R III de Anestesiología; Dptos. de Medicina Interna y Anestesiología de •la Facultad de Medicina de la U. de Antioquia, Medellín, Colombia.