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Gastroenterología

EL CASO CLÍNICO DEL MES EN GASTROENTEROLOGÍA se publica según convenio entre Avances en Medicina y el Instituto de Gastroenterología, con el fin de contribuir en la Educación Médica Continuada del médico en general.

Presentación:

Hombre blanco de 39 años quien presenta cuadro agudo de dolor abdominal en epigastrio, diarrea, fiebre y escalofrio. Se le practicó colecistectomía hace 19 años por colecistitis aguda acalculosa asociada a divertículo del cístico. Desde hace 3 años se encuentra en tratamiento con 1.5 g. de mesalazina para colitis ulcerativa. No ha recibido transfusiones, no torna alcohol y no fuma. Padre muerto de cáncer de páncreas. Al momento de la consulta el paciente lleva cinco días con los síntomas mencionados y no respondió al tratamiento inicial con furazolidona y antiespasmódicos, por lo cual fue hospitalizado para estudio y tratamiento.

Al examen físico se encuentra un paciente aceptablemente nutrido, álgido y febril . TA: 120/90 FC: 96 x min T: 38.5° C . No hay ictericia ni adenopatías. La auscultación cardiopulmonar es normal. El abdomen presenta dolor severo a la palpación superficial y profunda en epigastrio sin masas ni megalias.

Exámenes de Laboratorio:

El cuadro hemático informa: Hcto 42%, Hb 14 g. GB 11000, PMN 65% VSG 42 mm/hora. Glicemia, creatinina, bilirrubinas, aminotransferasas, fosfatasa alcalina, AFP, ACE y protrombina normales. Ferritina y ceruloplasmina normales. Cobre ligeramente elevado. Mínima hiperglobulinemia. Albúmina normal y GGTP elevada

Rx tórax normal. Ecografía abdominal sugiere alteración de la vía biliar en el lóbulo izquierdo. La EGD es normal y una colonoscopia muestra remisión de la colitis ulcerativa. Se practicó una TAC de abdomen (figura 1) y una colangiografía endoscópica.

Figura 1. La tomografía informa dilatación segmentaria de la vía biliar intrahepática izquierda.

En la colangiografia endoscópica (figura 2) solo se obtuvo llenado de la vía biliar extrahepática que muestra irregularidad de sus bordes en el tercio distal y ligera estrechez en su segmento proximal.

Figura 2.En la colangiografía endoscópica solo se obtuvo llenado de la vía biliar extrahepática.

Se inició manejo con ciprofloxacina parenteral y ácido ursodesoxicólico, obteniendo respuesta inicial favorable ( 2 semanas ). Un CH de control muestra Hcto 39% Hb 13.9 GB 7500 PMN 62% VSG 13 mm/hora.

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Comentario:

Existe alta probabilidad de que éste paciente ha comenzado a desarrollar un cuadro de colangitis esclerosante asociada a su colitis ulcerativa (Gut 1996 vol 38, 610-615); lo llamativo es que su fosfatasa alcalina en tres oportunidades ha sido normal.(Gastroenterology, 1988 vol 95,1395-1398). Requerirá probablemente la realización de una colangiografía transparietohepática para la adecuada visualización del árbol biliar intrahepático izquierdo.