Conceptos actuales en traqueostomía, Cricotiroidotomía

Es un procedimiento de urgencia únicamente en trauma severo u obstrucción de la vía aérea donde no se puede realizar otro procedimiento. Se prepara el campo operatorio, con el cuello extendido, se incide la piel y luego el cricoides en sentido transversal, girando el mango de bisturí se amplía el orificio y se introduce una cánula. Debe convertirse pronto en una traqueostomía tradicional. Otra alternativa es la punción con un yelco grueso por el que se ventila al paciente. La cricotiroidotomía tiene un elevado número de complicaciones por eso no se practica con frecuencia (8).

Complicaciones

La mortalidad del procedimiento varía entre 0 y 5%.

Las complicaciones son intraoperatorias, postoperatorias inmediatas o tardías.

Intraoperatorias

Hemorragia: generalmente de las venas yugulares anteriores o del istmo tiroideo que se controla fácilmente con ligaduras o electrocauterio.

Paro cardiorrespiratorio y apnea: por reflejo vasovagal, incapacidad de mantener la vía aérea, neumotórax a tensión, edema pulmonar de presión negativa, paro respiratorio en retenedor de CO2, o posición de la cánula por fuera de la tráquea en los tejidos blandos.

Neumotórax o neumomediastino: por lesión de la pleura o disección de aire a través de los tejidos. El neumotórax requiere drenaje torácico a trampa de agua. El neumomediastino se puede observar.

Postoperatorias inmediatas

Hemorragia: se controla con apósito oclusivo y verificar que el balón esté inflado. Si no mejora con estas medidas se requiere traslado a cirugía para identificar y ligar el vaso responsable.

Infección de la herida: la flora hospitalaria pseudomona y E Coli coloniza usualmente las traqueostomías. No se recomienda antibiótico por que promueve colonización por bacterias resistentes. La infección verdadera se maneja con curaciones. Solo se instaura antibiótico cuando hay celulitis.

Enfisema subcutáneo: se desarrolla al escapar aire de la ventilación a través de los tejidos blandos si estos se cierran o se cubren con apósitos apretados. Se resuelve espontáneamente.

Obstrucción del tubo: por coágulos, moco o cuando la punta de la cánula queda contra la tráquea. Si no mejora con la succión se debe cambiar la cánula.

Desplazamiento del tubo: es una emergencia. Si no se puede colocar fácilmente se debe realizar intubación orotraqueal. Se evita con una fijación adecuada y se maneja fácilmente cuando se han colocado suturas de fijación en la tráquea.

Bronco aspiración: se produce por disminución de la elevación laríngea, compresión esofágica por el neumotaponador, pérdida de los reflejos normales laríngeos en los pacientes con ventilación prolongada.

Tardías

Fístula de la arteria innominada: se presenta en menos del 1% por presión directa de la cánula contra la arteria innominada. Resulta de traqueostomías por debajo del 5º anillo. Usualmente un sangrado arterial que cede espontáneamente anuncia el problema. Se controla con taponamiento digital delante de la cánula o inflando el balón. Se hace traslado a sala de cirugía con presión sobre el vaso y ligadura por esternotomía media. Se debe intentar mantener la vía aérea y la oclusión del vaso. Para esto se puede utilizar un tubo orotraqueal a través del estoma y otro tubo con el balón inflado sobre la arteria. La mortalidad es elevada, e igualmente las secuelas por infarto cerebral particularmente en individuos de edad avanzada. Se recomienda retirar la cánula, suturar la tráquea y ventilación por tubo orotraqueal.

Estenosis traqueal: la punta del tubo o el balón muy inflado y la sobreinfección producen destrucción del cartílago y estenosis por fibrosis concéntrica. Se recomienda no exceder 25 cm de agua de presión en el balón y vigilar esta medida regularmente. No sobra recomendar el uso de soportes para los elementos del ventilador que evitan peso y presión sobre las paredes de la tráquea.

Formación de granulomas: se tratan con resección láser.

Fístula tráqueo-esofágica: menos de 1%. Es producida por presión en la pared posterior en el procedimiento inicial o posteriormente por la cánula. Se sospecha por distensión gastrointestinal no esperada. Se maneja con sonda nasogástrica y se corrige en cirugía electiva.

Fístula traqueocutánea: por epitelización del estoma en pacientes con traqueostomías por períodos prolongados. Se resecan los bordes y se obtiene cierre por segunda intención en la mayoría de los casos (8, 9).

Las complicaciones descritas son similares para la técnica abierta y la percutánea. Sin embargo, esta última tiene menores complicaciones de estenosis reportadas, pero puede ser debido a su reciente aparición (9, 20, 22).

Manejo de la traqueostomía

La radiografía de tórax posterior al procedimiento para descartar complicaciones como neumotórax y confirmar la posición de la cánula, se ha puesto en duda por que usualmente no se realiza de inmediato y no mejora la detección de complicaciones (10). La colonización de la zona es frecuente y el uso de antibióticos está contraindicado porque los gérmenes que la colonizan son resistentes (11). Se recomienda revisión frecuente de obstrucción, aspiración repetida, humidificación. El neumotaponador se desinfla después del destete de la ventilación mecánica. Esto se hace usualmente a las 72 horas, aunque no existe consenso en el tema, se puede prevenir la broncoaspiración (12). La decanulación se practica cuando se ha resuelto la enfermedad de base. No se decánula si existe mal manejo de secreciones. Se debe evaluar endoscópicamente la nariz, la boca, la faringe, la laringe, la tráquea y los bronquios, ya que las fallas en la decanulación son por traqueomalacia, tejido de granulación, parálisis de cuerda vocal y estenosis adquirida. Una vez se descartan estos inconvenientes, se desinfla el balón si no se ha hecho previamente, se cambia un diámetro menor y se ocluye temporalmente la cánula. Si el paciente tolera la oclusión durante 24 horas se retira la cánula. Si no se tolera la oclusión, se recomienda colocar una cánula fenestrada y repetir las maniobras hasta lograr decanulación o encontrar la causa de la falla (13).

Cánula fenestrada

La cánula fenestrada disminuye la resistencia y permite flujo aéreo translaríngeo por lo que el paciente puede hablar además mejora el manejo de sus secreciones (14). La fenestración debe quedar alineada en el centro de la luz de la tráquea, para esto debe medirse la cánula y su posición tratando que el orificio quede localizado un centímetro

Bibliografía

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