Conceptos actuales en Traqueostomía

* Cirujano de Tórax Clínicas Marly, Reina Sofía, Navarra.
** Residente IV Otorrinolaringología Universidad Militar, Hospital
Militar Central.

Introducción

La traqueostomía es un procedimiento frecuente en la mayoría de las instituciones de salud. El desarrollo de la tecnología ha introducido la técnica percutánea que promete resultados similares a menor costo (1, 2). El conocimiento de la técnica tradicional, la percutánea y los fundamentos básicos en este campo deben ser motivo de revisión y estudio de quienes realizan este procedimiento.

Historia

Las primeras traqueostomías se atribuyen a los egipcios 3.500 años antes de Cristo y posteriormente se mencionan en el libro sagrado hindú el Rigveda del segundo milenio antes de Cristo, después se describe la cirugía en los escritos de Galeno y Arateus en el segundo siglo después de Cristo. Los escasos conocimientos de anatomía y los malos resultados evitaron su uso. La primera traqueostomía exitosa fue realizada en 1546 por Antonio Musa Brasavola, médico italiano. Trousseau en 1800 refiere la salvación de 50 niños con difteria gracias a la traqueostomía. Por los trabajos de Chevalier Jackson sólo hasta 1920 se aceptó el procedimiento y se delinearon las indicaciones (3, 4). El término viene del griego “trachea arteria” que significa arteria gruesa y “tome” que significa cortar, el término correcto para el procedimiento es entonces traqueotomía si va a ser temporal. Si va a ser permanente el término traqueostomía es el indicado ya que utiliza la palabra “estoma” que significa boca o apertura. La primera traqueostomía percutánea fue intentada en 1955 por Sheldon, luego fue popularizada por Ciaglia en 1985 (1, 2).

Indicaciones

Son:

1. Obstrucción de la vía aérea.
2. Ventilación asistida.
3. Limpieza traqueal, bronquial y pulmonar.
4. Reducción espacio muerto.
5. Apnea de sueño (3-8, 19).

Obstrucción de la vía aérea

El objetivo principal de la traqueostomía es liberar la vía aérea de secreciones y la obstrucción mecánica arriba o al nivel de la laringe. Este problema es frecuente en pacientes con tumores avanzados de laringe, faringe, tráquea superior, esófago y tiroides. También en individuos con edema postirradiación o después de cirugía. Se puede prever obstrucción en trauma maxilofacial severo, cuerpos extraños, parálisis bilateral de cuerdas vocales, anomalías congénitas, inflamación de la cavidad oral, faringe, laringe y tráquea. En caso de urgencia, se intenta primero intubación orotraqueal y segundo cricotiroidotomía temporal. La traqueostomía debe realizarse siempre en condiciones controladas y únicamente es procedimiento urgente en casos donde no se logre intubación orotraqueal o cricotiroidotomía (3-8, 19).

Ventilación mecánica

Cuando el tiempo de soporte ventilatorio es prolongado el paciente se beneficia de traqueostomía ya que se expone menos a los riesgos del tubo orotraqueal como son lesiones mucosas, estenosis glótica posterior, estenosis subglótica, estenosis traqueal y absceso en el cricoides. No existe acuerdo para que se considere la traqueostomía (23) pero tampoco debe ser un protocolo arbitrario de 14 ó 21 días de ventilación mecánica. Se ha reportado que los pacientes intubados durante 10 días presentan eritema laríngeo en el 94% y úlceras de las cuerdas vocales en 67%. La incidencia real de estenosis traqueal es desconocida, pero hay informes de 5% en intubaciones de 6 a 10 días y de 14% en un grupo de más de 10 días. Se puede entonces sugerir manejo con tubo endotraqueal si se piensa extubar dentro de los 7 a 10 días siguientes a la insuficiencia respiratoria. Si después de 7 días de ventilación mecánica no parece posible la extubación en los próximos 5 a 7 días se debe considerar una traqueostomía (3-8, 19).

Limpieza traqueal, bronquial y pulmonar

Mantener la higiene de la vía aérea es necesario en pacientes con neumonía, bronquiectasias y aspiración crónica por enfermedades neurológicas que afectan la función laríngea (3-8, 19).

Disminución del espacio muerto

Tráquea, bronquios y algunos bronquiolos que no contienen alvéolos no contribuyen al intercambio gaseoso por lo que se han denominado espacio muerto fisiológico. Al realizar una traqueostomía el volumen de este gas que no participa en la ventilación se disminuye. Esto beneficia a algunos pacientes y permite pronto destete del ventilador (3-8, 19).

Apnea del sueño

Durante el sueño estos pacientes ocluyen la vía aérea con los músculos faríngeos y tejidos blandos del cuello. El tratamiento puede ser corrección quirúrgica y traqueostomía (3-8, 19).

Elección de la cánula

Inicialmente se utilizan cánulas desechables de silicona, PVC y materiales elásticos que se cambian por cánulas de plata cuando se requieren por períodos prolongados o en forma definitiva. El calibre de la cánula debe ser uno o dos números mayor al del tubo orotraqueal.

Técnica quirúrgica traqueostomía

Se realiza en sala de cirugía con las mejores condiciones de iluminación, instrumentación y ayudantes aunque se puede hacer en la cama de cuidado intensivo. Se utiliza anestesia general o local. El paciente es colocado en de cúbito supino con el cuello hiperextendido. Se asegura por parte del anestesiólogo y el cirujano la oxigenación y sedación adecuada. Se prepara el cuello y parte de tórax. Cuando el paciente está despierto es mejor dejar no cubrir la cara con los campos operatorios. Se infiltra xilocaína al 1% con epinefrina. La incisión tradicional es horizontal un través de dedo abajo del cartílago cricoides. Se puede hacer la incisión vertical en situaciones de emergencia. Compromete la piel, el tejido subcutáneo y expone los músculos pretiroideos. Se separan los músculos a través de la línea media y se retraen lateralmente. La disección es roma en la línea media hasta el istmo del tiroides. Éste se puede empujar hacia arriba o hacia abajo sin seccionarlo. Cuando hay que cortarlo se hace entre pinzas hemostáticas y se suturan los extremos con sutura absorbible 4-0. Se estabiliza la tráquea y se empuja hacia arriba con un gancho de cricoides. Se incide la tráquea entre los anillos 2º,3º ó 4º se recomienda en forma vertical en jóvenes, aunque se puede hacer transversa o en T. Algunos utilizan un colgajo de base inferior (5,16). Se pueden colocar dos suturas de SEDA 2-0 a los lados de la incisión. Esto facilita el cambio de la cánula en los pacientes con cuello corto y obesos. Se introduce la cánula utilizando una pinza que abre la tráquea. Se afronta la piel y se fija la cánula con SEDA 2-0 a la piel. Se anuda la cinta de fijación ajustada alrededor del cuello y se rodea el tubo con una gasa. Se descartan complicaciones tempranas como posición inadecuada de la cánula y neumotórax con una radiografía de tórax. En niños es fácil que la disección se haga lateralmente lo que puede ocasionar lesión del nervio recurrente laríngeo, la carótida, el esófago y el domo de la pleura se encuentra más elevado que en los adultos (7, 8).

Traqueostomía percutánea

Se realiza como procedimiento electivo, no se puede usar en pacientes con tubos orotraqueales de calibre inferior al 8. Son contraindicaciones relativas la imposibilidad de palpar el cricoides, bocio, anillos calcificados y coagulopatías. Es contraindicación absoluta una vía aérea de emergencia (7, 16). Se liberan las cintas de fijación del tubo orotraqueal, se desinfla ligeramente el balón y se retira el tubo unos centímetros para hacer la punción tratando de ubicar la punta en el 1º ó 2º anillo traqueal. Se puede hacer un cálculo analizando la posición de la punta del tubo en una radiografía reciente. Se instruye terapia respiratoria el procedimiento. Se vigila en forma constante la pulsooximetría. Se prepara el campo operatorio en la forma usual. Se eleva la cabecera de la cama del paciente 30-40 grados. Es recomendable la sedación del paciente. Se coloca la cánula en el dilatador de carga apropiado con el extremo alejado de la punta 2 centímetros. Se desinfla completamente el balón y se lubrica con jalea de xilocaína. Se palpa el cricoides y se infiltra a la altura de los primeros anillos traqueales, la piel y el tejido subcutáneo. Se hace una incisión vertical de 1 a 1.5 cm. aproximadamente, se diseca con una pinza hemostática los tejidos en la línea media hasta llegar a la tráquea. Las fotografías muestran la infiltración y la incisión vertical.

Que a teniendo cuidado con las estructuras del cuello igual que se hace en la traqueostomía abierta. Se rechazan los tejidos digitalmente hasta exponer la tráquea. Se rechaza el istmo del tiroides hacia abajo. Se punciona en la línea media dirigiendo la aguja hacia atrás y abajo entre los anillos 2º ó 3º. Se aspira esperando obtener burbujas que indican punción correcta en la luz de la tráquea. Se inyecta xilocaína 0,5 cc al 1%. La punción se realiza con la aguja cubierta con catéter que viene en el equipo. Una vez realizada la punción el encargado del tubo orotraqueal informa si sintió la punción en el tubo orotraqueal y debe desplazarlo suavemente en movimientos cortos hacia fuera y adentro para descartar que se haya puncionado el tubo. Se confirma la punción del tubo orotraqueal si la aguja punción se desplaza con los movimientos. Se retira la aguja y se ordena retirar el tubo orotraqueal un centímetro más. Los desplazamientos del tubo se controlan utilizando la escala numérica impresa en el tubo orotraqueal. Después de esto se punciona nuevamente y se repite el procedimiento. Todo el tiempo se verifica la pulsooximetría y el estado del paciente en los monitores de cuidado intensivo. Una vez se confirma que se puncionó más abajo del tubo orotraqueal se retira la aguja y se deja el catéter que viene sobre la aguja. Se introduce la guía metálica hacia la tráquea distal y luego sobre ella el dilatador pequeño que se muestra en la fotografía de la izquierda. Se retira éste y siempre sobre la guía se introduce la guía de silastic delgada de color blanco, que tiene un tope a unos centímetros de la punta. Se ilustra en la fotografía de la derecha.

Sobre este conjunto guía (metálica y blanda) se introduce el dilatador universal en forma de cuerno de rinoceronte que evita el uso del sistema antiguo de un dilatador tras otro. Este se introduce hasta el tope de la guía blanda de silastic y se empuja hacia abajo hasta la marca recomendada, luego se retira. Previamente se ha escogido la cánula de traqueostomía y se ha montado en un dilatador de carga. Como un conjunto que se desplaza sobre las guías hasta introducir el extremo de la cánula de traqueostomía en la tráquea hasta la profundidad usual, se retira el dilatador de carga quedando la cánula en posición. Se fija igual que en la técnica abierta (1, 2, 7, 8). La fotografía muestra la cánula montada durante su introducción.

Las ventajas de esta técnica son reducción del tiempo operatorio 20 minutos en percutánea contra 36 minutos abierta y reducción de costos en aproximadamente 50%. Aunque las complicaciones se presentaron en 4% vs. 2% de la técnica abierta su seguridad se ha comprobado (2, 17, 18).