Enrique Arango Galvis, MD*;
Vivian Hernández, MD**; Alejandro Rey, MD***;
Claudia Niño de Mejía, MD****;
Fernando Raffan Sanabria, MD*****.
* Anestesiólogo Cardiovascular, Profesor Asistente de Anestesiología . Universidad El Bosque, Jefe de Departamento de Anestesia. Fundación Santa Fe de Bogotá.
** Residente I Anestesiología. Fundación Santa Fe de Bogotá.
*** Anestesiólogo. Fellow Unidad de Cuidado Intensivo.
**** Neuroanestesióloga, Profesora de Anestesia. Universidad El Bosque, Departamento de Anestesia- Fundación Santa Fe de Bogotá.
***** Anestesiólogo Intensivista. Porfesor Asistente-Universidad El Bosque. Departamento de Anestésia-Fundación Santa Fe de Bogotá.
Introducción
Uno de los retos que debe asumir a diario el anestesiólogo es el manejo de la vía aérea siendo en la mayoría de los casos exitoso, pero en situaciones específicas como son los pacientes con estenosis traqueal de cualquier etiología debemos tener en cuenta algunas consideraciones:
1. El punto de partida para abordar nuestro paciente es a su vez el problema a solucionar.
2. Debemos compartir la laringe o la tráquea parcialmente o en toda su extensión con el cirujano.
3. Seguramente estas dos especialidades estuvieron implicadas en el manejo inicial del paciente, con lo cual podemos estar resolviendo secuelas.
La resección y reconstrucción de la tráquea es una cirugía que se realiza para corrección de daños resultantes de la intubación endotraqueal o traqueostomías y de otras causas menos frecuentes como el trauma directo, que hoy en día presenta un número creciente de casos, tumores benignos y malignos y enfermedades inflamatorias.
El manejo anestésico de estos casos plantea la necesidad de realizar un plan específico a nivel perioperatorio adaptado para el caso individual de cada paciente, teniendo en cuenta el sitio exacto, la extensión, patologías asociadas y abordaje quirúrgico para el tratamiento de la lesión.
Estas son razones suficientes para programar un trabajo multidisciplinario y coordinado, que pretende evitar a toda costa los episodios de desaturación con compromiso cerebral y de otros órganos, para posteriormente mejorar la calidad de vida y poder reintegrarse a la sociedad en forma útil.
Evaluación preoperatoria
La tráquea normal se extiende desde el cartílago cricoides en el cuello hasta la división de los bronquios fuente en el tórax. Dependiendo de factores tales como obesidad, posición corporal y flexibilidad del cuello una porción variable de la tráquea puede estar en el cuello o bajar hacia el tórax por simple cambio de posición. La edad avanzada, los hábitos corporales desfavorables como la cifosis o la obesidad limitan su movilidad.
La longitud promedio de la tráquea en el adulto es de 11 cms, variando en forma proporcional a la altura del individuo. Hay aproximadamente dos anillos cartilaginosos por cada centímetro de tráquea y en la tráquea estos anillos no son circunferenciales. La pared membranosa posterior separa la tráquea del esófago. El aporte sanguíneo llega en forma lateral y está formado por ramas de las arterias tiroidea inferior, subclavia, innominada, torácica interna, primera intercostal y arterias bronquiales. A pesar de la abundancia de ramas la irrigación se compromete fácilmente durante la disección quirúrgica.
Una completa evaluación preoperatoria para los pacientes con lesiones obstructivas de la vía aérea debe incluir:
1. Historia y examen físico completo.
El patrón respiratorio, la presencia de estridor, la cantidad de ejercicio tolerado sin disnea así como la presencia de infecciones respiratorias recientes deben ser anotados (1). Un aumento súbito en la cantidad de secreciones pulmonares acompañado de aspiración sugiere la presencia de una fístula tráqueo-esofágica concomitante. La tolerancia de la posición supina orienta sobre la posición en la cual la vía aérea más o menos obstruida, indicando la conducta durante la inducción y la intubación. En casos de obstrucción debida a colapso o a tumores móviles la obstrucción puede empeorar con esfuerzos respiratorios extremos, dependiendo de la localización de la lesión. Por ejemplo, las lesiones extratorácicas pueden empeorar con la inspiración forzada por la gran presión negativa dentro de la tráquea que aumenta el estrechamiento. Al contrario, las lesiones intratorácicas pueden empeorar con la expiración forzada debido a la generación de presiones intratorácicas relativamente positivas que favorecen el cierre de la vía aérea.
El examen del paciente incluye un detallado examen de la vía aérea. Además de la lesión traqueal, los pacientes pueden tener factores adicionales que compliquen la intubación y que anticipen una vía aérea difícil.
2. Estudios de función pulmonar (espirometría y curva flujo-volumen).
3. Estudios radiológicos (Rx tórax, RNM, TAC). Los estudios radiológicos definen la extensión de la lesión, en particular la longitud de la tráquea que está estenótica (2).
4. Broncoscopia y estudio de las lesiones. Están encaminados al conocimiento, localización, naturaleza y extensión de las mismas que permitan anticipar un potencial riesgo de obstrucción de la vía aérea y el subsiguiente compromiso ventilatorio que pueda comprometer la vida del paciente (3).
Es mandatorio en los casos de manejo de pacientes con vía aérea difícil, programar su abordaje teniendo alternativas perfectamente organizadas, plan A, B, y C, para que en el caso de que la alternativa inicial sea fallida se siga una secuencia organizada sin dar espacio a intentos o improvisaciones espontáneas de buena voluntad.
Además del conocimiento físico del paciente y de la historia clínica completa, es necesario tener un electrocardiograma de 12 derivaciones previo en aquellas personas en las que se realizará una manipulación intraquirúrgica de las estructuras de la vía aérea mediastinales, ya que esto puede provocar la presencia de arritmias. De igual manera estudios de extensión que evalúen la función cardíaca, tales como ecocardiograma, test con estrés, angiografía coronaria, si están indicados en las personas según los factores de riesgo para enfermedad coronaria (4).
La detección de patologías pulmonares reversibles, como las infecciones que son causa frecuente de retención de secreciones, debe realizarse con el fin de permitir un período de optimización médica a través del uso de antibióticos y terapia respiratoria. Así mismo, es de vital importancia la suspensión del hábito de fumar, todo para lograr una disminución del riesgo de hipoxemia e hipercarbia durante el evento quirúrgico.
Son de especial atención en la valoración prequirúrgica, las enfermedades neurológicas como la polineuritis, miastenia o parálisis que puedan causar alteraciones de la mecánica respiratoria por compromiso de los músculos que intervienen en esta función por ejemplo: parálisis diafragmática (3).
El éxito en el manejo de un paciente con vía aérea difícil, se alcanza cuando se logra extubar al paciente sin complicaciones, situación que resulta ideal en esta cirugía pues hay que sopesar muy bien el riesgo beneficio, que se deriva de tener asegurada la vía aérea del paciente, versus no tener un tubo en la tráquea reconstruida que se convierte en estímulo para la tos, teniendo el fantasma permanente de la obstrucción.
Premedicación
La medicación preanestésica que se administra a los pacientes que van a ser llevados a cirugía es una parte muy importante del procedimiento, pero en este grupo específicamente, por su condición de insuficiencia respiratoria y limitación funcional se concluye en la mayoría de los casos después de una valoración la conveniencia de no administrar ningún medicamento, hasta que el paciente esté bajo estricta supervisión medica, eso si, habiendo invertido los días anteriores el tiempo necesario explicándole todos los pormenores del procedimiento en todas sus etapas del perioperatorio.
En el momento de tomar la decisión de premedicar un paciente que va a ser llevado a cirugía de reconstrucción de la tráquea se debe balancear los efectos benéficos que esto conlleva como son: la analgesia y disminución de la ansiedad en contra de la sedación en un paciente con compromiso de la vía aérea. La titulación cuidadosa de estos medicamentos disminuye la posibilidad de complicaciones relacionadas.
El paciente con un alto grado de obstrucción que presenta signos como estridor, uso de músculos accesorios e hipercarbia preoperatoria, es un mal candidato para la utilización de medicación preoperatoria y en este caso debe ser evitada. De la misma forma no se deben emplear previamente agentes farmacológicos que aumenten la viscosidad de las secreciones como la atropina.
En contraste a esto, los pacientes sin compromiso obstructivo importante de la vía aérea o aquellos que ya tienen asegurada una adecuada ventilación ya sea por requerir una intubación orotraqueal previa o por tener traqueostomía antes del procedimiento quirúrgico se benefician de la utilización de benzodiazepinas, barbitúricos, opióides o combinación de ellos.
La premedicación con antiácidos no particulados, metoclopramida y bloqueadores H2 la noche antes de la cirugía está indicada en pacientes con reflujo.
Aún es controvertida la prescripción de medicamentos antianginosos y bloqueadores en pacientes con alto riesgo de enfermedad coronaria.
Monitoría
La monitoría de rutina durante el período intraoperatorio y postoperatorio inmediato debe incluir registro electrocardiográfico permanente, pulso – oximetría, capnografía, temperatura y canulación arterial para análisis de gases y medida de la presión arterial continua, preferiblemente canulando la arteria radial izquierda.
El acceso venoso periférico en lo posible debe realizarse en la misma extremidad de la arteria. La monitorización de la presión venosa central o presión de la arteria pulmonar sólo se debe hacer cuando hay indicaciones específicas para su uso como en el caso de patología cardiovascular importante preexistente. De requerirse su uso el más adecuado abordaje es a nivel de la fosa antecubital o la vía femoral para eliminar la necesidad de colocación de catéteres en el cuello ya que esto puede ser una invasión del área quirúrgica (4).
El empleo de catéteres urinarios se hace necesario por la duración (mayor de cuatro horas) del procedimiento y para la evaluación indirecta del volumen intravascular y de la función circulatoria.
