Anatomía quirúrgica de la laringe y la tráquea

Introducción

En la práctica diaria, el otorrinolaringólogo se ve enfrentado a patología de la vía aérea superior. Una patología caracterizada por su importante morbimortalidad, su dificultad en el tratamiento y alta incidencia de recidiva.

La patología de la vía aérea superior debe ser considerada como parte de los programas académicos en el entrenamiento de nuestros residentes, por esto hemos decidido realizar este suplemento para revisar diversos temas relacionados a esta patología.

Esperamos despertar el interés de todos ustedes en esta área de nuestra especialidad.

Juan Carlos Vergara Hernández, MD*

*Otorrinoraringólogo.
Coordinador de Postgrado.
Hospital Universitario Clínica San Rafael Bogotá.

El conocimiento de la anatomía de la laringe y la tráquea es esencial para entender las patologías en esta región y de esta forma aplicar con éxito las diferentes técnicas quirúrgicas que se revisarán en este suplemento.

La respiración en un estado normal, es una función inconsciente, en donde el diafragma y el resto de músculos inspiratorios se activan, y a su vez, los músculos abductores de la laringe (cricoaritenoideos posteriores), se contraen para permitir el paso del aire hacia los pulmones, gracias a impulsos rítmicos, enviados justo antes que la actividad motora del nervio frénico estimule el diafragma. El ensanchamiento de la laringe durante la inspiración no se confina a la glotis. Hay un descenso de la laringe que produce un estiramiento de las cuerdas vocales verdaderas y falsas, abducción de los aritenoides y apertura de la glotis. Durante la espiración los mecanismos pasivos de estructuras elásticas llevan a la laringe a su estado de reposo. Este proceso requiere la integridad de todas las estructuras de la vía aérea superior. Alteraciones neurológicas como la disfonía por tensión muscular, llevan a movimientos paradójicos de los pliegues vocales ocasionando síntomas como disnea, estridor, disfonía y hasta dificultad respiratoria sin tener anatómicamente ningún tipo de obstrucción.

Laringe adulta

Elementos esqueléticos y articulaciones mayores

Los cartílagos tiroides, cricoides y la mayor parte de los aritenoides están compuestos por cartílago hialino. El cartílago tiroides sufre una calcificación progresiva desde aproximadamente los 25 años de edad. Se puede presentar médula hematopoyética en su interior en la adultez tardía. La epiglotis y los cartílagos corniculados y cuneiformes y los ápices de los aritenoides están compuestos de fibrocartílago elástico y no experimentan osificación.( Figura 1).

Figura 1. Laringe

1.Epiglotis. 2. Hueso Hioides, 3. Ligamento hioepiglótico, 4. Membrana tirohioidea, 5. Cartílago tiroides, 6. Cartílago corniculado, 7. Cartílago aritenoides, 8. Ligamento tiroepiglótico, 9. Ligamento vocal, 10. Membrana cricotiroidea, 11. Cartílago cricoides, 12. Tráquea.

Las laringes masculina y femenina difieren muy poco en tamaño hasta la pubertad, después, mientras que la de las mujeres crece muy poco, la laringe masculina se agranda en todas las dimensiones llegando a las siguientes medidas:

El cartílago tiroides (del griego Thyrus = escudo) es el cartílago laríngeo más grande y soporta la mayoría de los tejidos blandos de la laringe. El ángulo entre sus dos láminas es de aproximadamente 90º en hombres y 120º en mujeres. En los hombres el istmo forma un angulación hacia abajo y atrás de aproximadamente 60º con respecto a la horizontal. Los dos cuernos superiores del cartílago tiroides se encargan de la suspensión laríngea con el hueso hioides, mientras que los cuernos inferiores se articulan con el cartílago cricoides. En las superficies laterales de las láminas tiroideas se pueden encontrar rugosidades tenues orientadas oblicuamente, donde se insertan tres músculos extralaríngeos (esternotiroideo, tirohioideo y constrictor faríngeo inferior). El pericondrio se encuentra firmemente unido en los bordes superior e inferior y menos adherido sobre las láminas, lo que permite preservarlo en diferentes procedimientos quirúrgicos.

El cartílago cricoides (del griego cricos = anillo) es el único anillo cartilaginoso completo en la laringe y es el soporte de las estructuras laríngeas posteriores. La lámina cricoidea posterior tiene una altura de 2 a 3 cm y presenta una rugosidad en la línea media donde se insertan las fibras esofágicas longitudinales. La porción anterior del cricoides mide entre 5 y 7 mm de altura. En el aspecto superior se encuentran dos superficies articulares para los cartílagos aritenoides.

En la vista lateral, se observa un ángulo formado entre el borde inferior del cartílago tiroides y el arco cricoideo anterior, o “ángulo “visor”. Está limitado por la porción media del ligamento cricotiroideo, el cono elástico. Este ángulo no se modifica durante la respiración mientras que en la fonación se cierra al tensionarse los ligamentos vocales, por acción del músculo cricotiroideo.

El par de cartílagos aritenoides (del francés arytenoid = cucharón) se articulan con la porción lateral del borde superior de la lámina cricoidea y sirve como soporte posterior de los pliegues vocales. Por su masa reducida permiten oscilaciones rápidas de abducción y aducción en menos de 0,1 segundos. Tienen forma de una “T” invertida, insertándose el ligamento ariepiglótico en su ápex, el pliegue vocal en su proyección medial y los músculos cricoaritenoideos en su proyección lateral.

Los cartílagos corniculados (de Wrisberg) están fijados a los ápices de los cartílagos aritenoides. Debido a su naturaleza elástica, proveen amortiguación al estar en completa aducción los pliegues vocales. Los pequeños cartílagos cuneiformes (de Santorini) se encuentran localizados submucosamente en el borde libre de los pliegues ariepiglóticos.

La epiglotis es un cartílago delgado en forma de hoja que conforma la pared anterior de la entrada a la laringe. Se fija anteriormente a la superficie posterior del cuerpo del hioides (por el ligamento hioepiglótico) y su porción inferior o pecíolo, es intralaríngeo. La masa principal de la epiglotis se proyecta posterior a la lengua hacia la faringe. Durante la deglución cae hacia posterior como un mecanismo de protección de la laringe.

La articulación cricotiroidea, conformada por el cuerno inferior del cartílago tiroides y la superficie posterolateral del cricoides, es una articulación sinovial rodeada por un ligamento capsular. El movimiento primario de esta articulación es la rotación. La articulación cricoaritenoidea también es de tipo sinovial y tiene forma de silla de montar permitiendo dos tipos de movimiento, uno en sentido medial o lateral, llevando a aducción o abducción respectivamente, y el segundo movimiento, desplazamiento en sentido anteoposterior, encargado de la tensión y relajación del pliegue vocal.

Suspensión de la laringe

El esqueleto laríngeo está suspendido en el cuello por varias estructuras elásticas, que son ligamentos y membranas. El ligamento estilohioideo suspende la laringe de los huesos temporales al insertarse en los cuernos menores del hueso hioides. El hioides a su vez provee la inserción a las membranas tirohioideas medial y lateral. El ligamento tirohioideo lateral conecta los cuernos superiores del cartílago tiroides a los cuernos mayores del hueso hioides, y contienen los cartílagos tritíceos (del alemán triticeal = en forma de grano).

El cricoides está suspendido del cartílago tiroides por los ligamentos articulares y por las membranas cricotiroideas lateral y medial, llamadas respectivamente cono elástico y membrana cricovocal.

La membrana cuadrangular es una lámina submucosa delgada que suspende los aritenoides de la epiglotis, el margen libre inferior forma el ligamento vestibular, mientras que el borde superior forma el pliegue ariepiglótico. El movimiento de la membrana cuadrangular transforma el movimiento vertical de la laringe a desplazamiento lateral del aritenoides sobre el cricoides.

La membrana elástica cricotraqueal fija la laringe a la tráquea.