Alternativas en el manejo de la estenosis glótica posterior, Diagnostico

• Historia clínica completa y laringoscopia indirecta con evaluación de la voz y si hay o no presencia de estridor.
• Nasofibrolaringoscopia y videolaringoestroboscopia.
• TAC para demostrar la presencia de tejido cicatrizal en el área de la comisura posterior y el grado de extensión. Cuando se está seguro del diagnóstico, las imágenes diagnósticas son menos importantes y a menudo se omiten.
• La EMG laríngea para el diagnóstico diferencial con parálisis bilateral de Cs Vs.
• Laringoscopia directa para palpar bajo anestesia general las articulaciones cricoaritenoideas y así el cirujano saber ante que entidad se enfrenta. En el caso de parálisis bilateral de cuerdas vocales se encontrará un movimiento pasivo de éstas, confirmando que el problema es neuromuscular; si es una estenosis glótica posterior se palpará el tejido fibrótico y se determinará así su extensión.
• Curva flujo-volumen, donde se observará una curva con obstrucción de la vía aérea superior y el grado de obstrucción.

Tratamiento

Existen tres modalidades de tratamiento:

1. Procedimientos endolaríngeos.
2. Procedimientos quirúrgicos abiertos.
3. Inyección intralesional.

– CIRUGÍA ENDOSCÓPICA: excisión de la cicatriz con láser de CO2 o utilizando la técnica microquirúrgica con instrumental frío, dejando o no stent según el caso para así restaurar la movilidad de los pliegues vocales (1, 2, 3).

Se ha descrito el uso del colgajo de Microtrapdoor una vez resecada el área cicatrizal, para cubrir el área cruenta y disminuir así el riesgo de reestenosis.

Algunas de las técnicas quirúrgicas descritas para el manejo de esta entidad son las siguientes:

– TÉCNICA DE OSSOFF (1, 2): describió la clásica técnica de aritenoidectomía con corte anterior al proceso vocal con láser de CO2 y cordectomía parcial. Esta técnica consiste en la vaporización de la mucosa que cubre el cartílago aritenoides, el cartílago mismo y parte de la porción posterior de la C.V. membranosa (Figura 3). El defecto resultante debe quedar a ras con la cara interna del cartílago cricoides.

Figura 3. Cordectomía parcial + aritenoidectomía con láser de CO2

– TÉCNICA DE CRUMLEY (1): se crea una concavidad ipsilateral en la porción anterior del proceso vocal y en el cuerpo lateral del aritenoides.

– TÉCNICA DE CRUMLEY MODIFICADA: incluye la vaporización del proceso vocal con lateralización de la C.V. para crear mayor amplitud en la comisura posterior, preservando el cuerpo lateral del aritenoides para evitar la aspiración; esto se realiza con láser de CO2.

TÉCNICA DE GOLDBERG (1, 4): describió un método endoscópico diseñando un colgajo de mucosa vascularizado de base inferior entre los aritenoides para prevenir la reestenosis. Este procedimiento es similar al descrito por Montgomery (técnica abierta). Se diseca la mucosa, creando un colgajo de base inferior en la superficie posterior de la laringe. El colgajo se avanza en el espacio interaritenoideo, impidiendo la reformación de tejido cicatrizal. Los candidatos para este procedimiento deben tener al menos un aritenoides móvil. (Figura 4).

Figura 4.

Técnicas abiertas

ABORDAJE POR LARINGOFISURA (1, 3): cartílago tiroides debe dividirse en la línea media; el límite posterior de la escisión es el músculo interaritenoideo.

Se incide la membrana posterior en sentido vertical con resección del tejido cicatrizal de la comisura posterior y se reseca el músculo interaritenoideo que generalmente se encuentra fibrótico.

La cápsula de la articulación cricoaritenoidea es respetada para evitar la anquilosis de la misma.

Se han descrito el uso de injertos libres de piel de espesor total, injertos pericondrocutáneos, como alternativa, para cubrir el área cruenta.

La cordectomía posterior con aritenoidectomía parcial con láser vía endoscópica es utilizada para estenosis tipo III y IV como tratamiento de elección, obteniendo excelentes resultados funcionales. El tejido fibrótico tiende a reformarse aún en los casos iniciales, tipo I y II, por ello nuestra experiencia nos ha llevado a realizar este procedimiento en todos los casos de estenosis glótica posterior.

Inyección intralesional

El uso de la inyección intralesional de esteroides dentro de la cicatriz glótica posterior como tratamiento único sólo es útil en estadios inflamatorios iniciales de la formación de la cicatriz, pero esta situación es muy rara que se presente. Pero puede ser útil como manejo concomitante, posterior a la resección de la estenosis para evitar la formación de tejido inflamatorio en el post-operatorio (3).

Se ha descrito el uso de Toxina Botulina como tratamiento coadyuvante en el manejo de la estenosis glótica posterior. La inyección se realiza en el músculo interaritenoideo y en el músculo tiroaritenoideo de la cuerda vocal más móvil, utilizando 10 a 15 Uds, produciendo paresia de los músculos aductores y para prevenir la sobre aducción en la comisura posterior durante el período post-operatorio de cicatrización (5).

Está en boga la utilización de Mitomicina C intralesional para disminuir la formación de tejido cicatrizal en el área de la resección de la estenosis. Es un antineoplásico que inhibe la proliferación de fibroblastos y por tanto la formación de cicatrices, al tiempo que permite la epitelización. En nuestra institución la empezamos a utilizar sin poder dar conclusiones hasta el momento (1).

Considerar terapia anti-reflujo por seis semanas en el post-operatorio, antibióticos profilácticos, reposo vocal y dieta blanda; algunos utilizan esteroides sistémicos.

Casos clínicos

Vamos a describir dos casos clínicos con diagnóstico de estenosis glótica posterior y el manejo de los mismos.

El primer caso es un paciente de 54 años de edad, que consulta por cuadro progresivo de disnea y estridor inspiratorio de dos años de evolución. Como antecedente de importancia presentó Sd de Guillán Barre hacía 22 años requiriendo manejo en la UCI e intubación prolongada (22 días), le realizaron traqueostomía profiláctica, decanulándolo una vez recuperó la fuerza muscular.

Es valorado por el servicio de ORL de nuestra institución donde al examen físico se observa un paciente disneico, con estridor inspiratorio. Se realiza una videolaringoestroboscopia, donde se observa una estenosis glótica posterior tipo I.

Se ordena EMG laríngea, descartando la parálisis bilateral de cuerdas vocales.

La espirometría laríngea reportó una obstrucción de la vía aérea superior.

El paciente es programado bajo anestesia general para la resección con láser de CO2 de la banda cicatrizal, cordectomía posterior más aritenoidectomía parcial, evolucionando satisfactoriamente y desapareciendo los síntoma obstructivos.

El segundo caso es un paciente de 21 años de edad, quien sufrió accidente automovilístico, provocándole un trauma cerrado de tórax que requirió manejo en la UCI, con intubación orotraqueal por siete días. Dos meses posterior a la extubación, el paciente empieza a presentar disnea de medianos esfuerzos y estridor inspiratorio, motivo por el cual consulta al servicio de ORL, donde se realiza una videolaringoestroboscopia, haciendo diagnóstico de estenosis glótica posterior tipo III.

Se programa el paciente para cirugía, bajo anestesia general, realizándole una resección con láser de CO2 del área fibrótica y se diseña un colgajo de mucosa de base inferior, rotándolo al área cruenta.

El paciente no refiere mejoría de los síntomas, observando en la laringoscopia de control, la reformación del tejido cicatrizal.

Es llevado nuevamente a cirugía en la que se le realiza cordectomía posterior con aritenoidectomía parcial con láser de CO2 y colocación de Mitomicina C intralesional. El paciente evoluciona satisfactoriamente, resolviéndose totalmente los síntomas obstructivos.

Conclusión

La estenosis glótica posterior es una entidad relativamente poco frecuente, y están descritas muchas técnicas quirúrgicas debido a la dificultad de su manejo y a la alta incidencia de reestenosis.

Nuestra experiencia nos dice que el manejo ideal de esta entidad es la cordectomía posterior y la aritenoidectomía parcial con láser por vía endoscópica, con excelentes resultados funcionales pero con deterioro de la calidad de la voz.

Bibliografía

1. Glendon Gardner. Estenosis glótica posterior e inmovilidad bilateral de las cuerdas vocales. Diagnóstico y tratamiento. Clínicas otorrinolaringológicas de Norteamérica, páginas 793-811.
2. Endoscopic management of pediatric posterior glottic stenosis. The Annals of Otology, Rhinology & Laryngology; St Louis; Apr 1998.
3. Hoasjoe Denis, Franklin Scott, Aarstad Robert, Day Terry, Stucker Fred. Posterior glottic stenosis mechanism and surgical management. The American Laryngological, Rhinological & otological society; vol 107, Mayo 1997, pag 675-679.
4. Goldberg Andrew. Endoscopic postcricoid advancement flap for posterior glottic stenosis. Laringoscope 110:482-485,2000.
5. Nathan Cherie-Ann, Yin Shengguang, Stucker Fred. Botulinum Toxin: Adjuntive treatment for posterior glottic synechiae. The American laryngological, rhinologial & otological society, vol 109, June 1999, pag 855-857. Laringoscopia POP con reestenosis.