Traqueostomía temprana ante la posibilidad de desarrollarse una estenosis subglótica, Resultados

El período de tiempo estudiado mostró 2.529 ingresos a las Unidades de Cuidado Intensivo del Hospital en los cuales se realizó IOT.  El 34,88% (882) de estos pacientes requirieron traqueostomía en algún momento de su hospitalización; de estos 882 pacientes traqueostomizados, el 7,71% desarrolló la ESG.  La incidencia de ESG en los pacientes con IOT fue del 2,69% y no hubo mortalidad en los pacientes que desarrollaron ESG.

No hubo diferencia estadística por sexos. En 66 casos se determinó la causa de ingreso al hospital de los cuales el 45,45% (30 casos) fue por trauma.

A 68 pacientes se les realizó traqueostomía como tratamiento ulterior de la ESG.  De estos 68 pacientes, al 47,06% (32 casos) se les realizó por intubación prolongada y al 51,47% (35 casos) se les realizó con diagnóstico de ESG.

De estos 68 pacientes a los cuales se les realizó traqueostomía, sólo el 8,82% (6 casos) tuvo infección de la herida quirúrgica.  El 86,7% (59 casos) no tuvo complicaciones.

De los 70 casos de ESG, el 2,85% (2 casos) fue por causa congénita y el 97,15% (68 casos) fue por intubación orotraqueal prolongada.

De los 70 pacientes con ESG, el 57,14% (40 casos) no tuvo tratamiento posterior definitivo.  Al 24,29% (17 casos) se les realizó molde endolaríngeo, siendo el manejo de elección en un 56,6% de las veces en que se recurrió a un procedimiento definitivo.

De los 68 pacientes a los cuales se les realizó traqueostomía, el 22,06 % (15 casos) desarrolló reestenosis.  El 57,35% (39 casos) no tuvo ninguna complicación tardía.

De los pacientes que tuvieron secuelas de la voz, el 50% (4 casos) tuvo IOT con TET #8,5.

De los 34 pacientes que no tuvieron complicación alguna luego de la IOT, el 11,76% (4 casos) fueron casos en los que se usó TET #8,5.

De los 54 pacientes de quienes se tiene información del número del TET utilizado, el 22,22% (12 casos) fue con tubo #8,5.

De los 15 pacientes que presentaron reestenosis, el 40% (6 casos) fueron hombres y el 60% (9 casos) mujeres.

De los que presentaban reestenosis (ambos sexos), el 60% (9 casos) fueron menores de 16 años y el 40% (6 casos) mayores de 16 años.

De los hombres, el 16,7% (2 casos) de los menores de 16 años y el 16,7% de los mayores de 16 años tuvieron reestenosis.

De las mujeres, el 41,17% de las menores de 16 años y el 16,66% de las mayores de 16 años presentaron reestenosis.

De los menores de 16 años que presentaron reestenosis (9 casos), el 22,2% (2 casos) fueron hombres y el 77,8% (7 casos) fueron mujeres.

El 33,3% de los hombres y el 77,7% de las mujeres desarrollaron algún grado de reestenosis.

Del total de pacientes que ingresaron por TCE, el 55,6% (5 casos) presentó reestenosis, el 11,1% (1 caso) alteraciones de la voz y el 33,3% (3 casos) no tuvo ninguna complicación tardía.

De los que ingresaron por heridas traumáticas en cuello, el 11,1% (1 caso) presentó reestenosis, el 11,1% (1 caso) alteración de la voz y el 77,8% (7 casos) no tuvo ninguna complicación tardía.

De los que ingresaron por patologías neurológicas no traumáticas, el 110% no presentó complicación tardía alguna.

De los pacientes que presentaron síntomas de complicaciones tardías luego de dárseles de alta en el hospital (17 casos), el 94,12% (16 casos) presentó síntomas en los primeros cuatro meses y el 88,23% (15 casos) los presentaron entre el segundo y cuarto mes.

A ningún paciente que haya desarrollado ESG se le solicitó traqueostomía antes de los 7 días de IOT.

De los 6 pacientes que desarrollaron infección de la herida quirúrgica luego de la traqueostomía, el 33,0% (2 casos) desarrolló reestenosis como complicación tardía y el 67,0% (4 casos) no desarrolló complicación alguna.

De los 52 pacientes que no tuvieron complicaciones tempranas, el 65,4% (34 casos) no tuvo complicaciones tardías, el 17,3% (9 casos) desarrolló alteraciones de la voz y el 17,3 (9 casos) desarrolló reestenosis.

De los 9 pacientes que desarrollaron alguna complicación temprana (reestenosis, sangrado, fístula), el 44,44% (4 casos) no tuvo ninguna complicación tardía.

De los 15 pacientes que desarrollaron reestenosis como complicación tardía, el 60,0% (9 casos) fueron niños menores de 10 años.

De los 22 pacientes menores de 10 años, el 40,90% (9 casos) desarrolló reestenosis, pero dentro de este grupo, los niños de 2 a 5 años, el 57,1% (4 casos) la desarrolló.

De todos estos pacientes (63 casos), el 47,62% estuvo intubado hasta 10 días, el 9,52% (6 casos) estuvo intubado hasta 7 días y el 1,59% (1 caso) estuvo intubado menos de 7 días (hasta 6 días) (Tabla 1).

TABLA 1
Aparición de estenosis subglótica de acuerdo al tiempo de IOT 

Análisis de Resultados

Los resultados anteriores sugieren los siguientes análisis:

–    La incidencia de ESG en pacientes con IOT fue del 2,69% y la mortalidad fue de 0%.  La literatura médica muestra reportes que van desde 0,9% hasta 8,3% de incidencia de la enfermedad.
–    La mayoría de los pacientes ingresaron por trauma cervicofacial.
–    La reestenosis es más frecuente en mujeres que en hombres.
–    La traqueostomía temprana disminuyó la frecuencia de la reestenosis.
–    Los síntomas obstructivos ocurren, en la mayoría de los casos, después del primer mes de haber ocurrido la injuria laríngea.  Los hombres presentan estos síntomas obstructivos más tarde que las mujeres.
–    La infección de la herida quirúrgica aumentó el riesgo de reestenosis subglótica.
–    En edades extremas de la vida, es más frecuente encontrar reestenosis como complicación tardía de la ESG.
–    En los casos de IOT con TET de mayor calibre (8,5) la frecuencia de alteraciones de la voz como complicación tardía fue alta.
–    La ausencia de complicaciones tempranas se refleja en un bajo riesgo de desarrollo de reestenosis subglótica.
–    Existe baja frecuencia de ESG cuando la IOT es 1 a 6 días.

Discusión

Basados en el anterior análisis se plantean las siguientes recomendaciones para establecer criterios de tratamiento en pacientes con IOT con el fin de evitar el desarrollo de ESG en ellos:

1. Establecer las patologías que podrían cursar con IOT por más de 6 días y de esta manera solicitar la traqueostomía temprana como protocolo.
2. Solicitar la realización de la traqueostomía al Servicio correspondiente si existe un paciente con 6 días de IOT en las Unidades de Cuidado Intensivo.
3. Realizar la traqueostomía lo antes posible para evitar el desarrollo de complicaciones tardías si el paciente está con IOT por varios días, la probabilidad de que se desarrolle la ESG es alta.
4. Mantener el cuello en posición neutra en pacientes con IOT.
5. Fijar muy bien el TET para evitar que con los movimientos del cuello el trauma subglótico aumente.

Abstract

Seventy patients with Subglossal Stenosis (SGS) treated at Hospital Universitario del Valle in the city of Cali, Colombia, during the period between January 1990 and December 1998 are described.

It was found that 97.15% were due to prolonged orotracheal intubation (POI). There were similar frequencies in both men and women. 45.45% of patients were admitted for some type of trauma. Tracheotomy was the treatment of choice (95.65%) after the patient had shown obstructive symptoms. There was 10% infection of the surgical wound, while the literature speaks of 25%. Restenosis was more frequent in women (60%) than in men (40%).

The later the initial tracheotomy was performed, the more likelihood there was of subsequent complications. Obstructive symptoms occur with greater frequency from two to 4 months after admission to hospital (94.12%). The frequency of presentation of SGS in patients undergoing POI for up to 6 days was 1.59%, for up to 7 days 9.52% and for up to 10 days 47.62%.

Our results support recommendations to establish criteria for immediate treatment of patients with POI in Intensive Care Units in order to prevent the development of SGS.

Key words: subglossal stenosis, tracheotomy, prolonged orotracheal intubation.

Correspondencia: John Figueroa MD. Hospital Universitario del Valle. Servicio de Otorrinolaringología. Cali, Colombia.

Bibliografía

• Stone DJ, Bogdonoff, DL. Airway considerations in the management of patients requiring long-term endotracheal intubation. Anesth Analg 1992; 74: 276-287.
• Schou, J. Nasotracheal versus orotracheal intubation –a balanced conclusión? Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1994; 38: 192, 193.
• Zalzal, GH., Cotton, RT. Glottic and subglottic stenosis. Cummins, 1996; 107: 1981-1989.
• Berlauk, JF. Prolonged endotracheal intubgations vs. Tracheostomy. Critical Care Medicine 1986; Vol. 14 No. 8: 742-745.
• Benjamin B. Prolonged intubation injuries of the larynx: Endoscopic diagnosis, classification and treatment. Ann Otol Rhinol Laryngol 1993 (suppl 160) 102: 1-15.
• Messahel BF. Total Tracheal obliteration after intubation with a low-pressure cuffed tracheal tube. British Journal of Anaesthesia 1994; 73: 697-699.
• Fernandez R, Blanch L, Mancebo J, Bonsoms N, Artigas A. Endotracheal tube cuff pressure assessment: Pitfalls of finger estimation and need for objetive measurement. Critical Care Medicine 1990; Vol 18. No. 12: 1423-1426.
• Heffner JE. Timing of tracheotomy in mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dissease 1993; 147 (3): 768-771.
• Zeitouni A, Manoukian J. Tracheotomy in the first year of life. Journal of Otolaryngology 1993; 22 (6): 431-434.
• Bluestone C. Pediatric Otolaryngology., Vol 2., second edition. 1990.
• Cotton RT. Laryngeal Stenosis. Current Management in Common Problems in Pediatric Otolaryngology., Year Book Medical. 43: 415-421.
• Cotton RT. Congenital Laryngeal Anormalies. The Otolaryngologic Clinics of North America 1981; 212-214.
• Gerald B. Subglottic stenosis. The Otolaryngologic Clinics of North America 1989; 599-606.
• Stell PM. Chronic laryngeal stenosis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1985; 94: 108-113.
• Cotton RT. Pediatric laryngotracheal stenosis. J Pediatr Surg 1984; 19: 699-704.
• Gullane PJ. Pearson FG, Maddaus MA. Laryngotracheal stenosis outcome análisis of 73 cases. Otolaryngol Head and Neck Surg, 1995.
• Friedman EM, Williams M. Healy Herald B. Pediatricks Endoscopic. A review of 616 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol 1984; 93: 517.
• Eliachar I, Lewin JS. Imaging evaluation of laryngotracheal stenosis. J Otolaryngol 1993; 22(4): 265 -277.
• Rosenfeld RM, Bluestone CD. Does early expansion surgery have a role in the management of congenital subglottic stenosis?. Laryngoscope 1993; 103.
• Mansfield MD, Pugh GC, Brockway M. Complications of tracheotomy. British Journal of Anaesthesia 1993; 71: 898-901.
• Ameye F, Mattelin W, Ingels K, Bradwell R. Bilateral pneumothorax after emergency tracheotomy: two case reports and a review of the literature. The Journal of Laryngology and Otology 1994; 108: 69-70.
• Cole IE. Elective percutaneous (Rapitrac) tracheotomy: Results of a prospective trial. Laryngoscope 1994; 104.
• Drake Af, Contencin P, Narcy F, Cotton RT. Lateral croicoid cuts as an adjunctive measure to enlarge the stenotic subglottic airway: an anatomic study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1989; 18: 129-137.
• Schmid E. Posible methods of creating a functional neoglottis and of constructing a functionally adequate nolarynx. Otolaryngol Head Neck Surg 1993; 108: 313-321.
• Monnier P, Savary M, Cfhapuis G. Partial cricoid resection with primary tracheal anastomosis for subglottic stenosis in infants and children. Laryngoscope 1993; 103.
• Berkwitz BG. Experience with anterior cricoid split for infantils subglotic stenosis. J Pediatrics Child Healt 1994; 30(4): 345-349.
• Minrou H, Tetsuji Y, Shinji S. Hydroxyapatite for laryngotraqueal framework reconstruction. Ann Otol Rhinol Laryngol 1989; 98: 713-717.
• Schaefer S, Close L, Brown O. Movilization of the fixated arytenoids in the stenotic posterior laryngeal commissure. Laryngoscope 1986; 96: 656-659.
• Cotton RT, Mortelite AJ, Myer CM. Four-quadrant cricoid cartilage division in laryngotracheal reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992; 118: 1023-1027.
• Montgomery WH. Suprahyoid release for tracheal anastomosis. Arch Otolaryngol 1974; 99: 255.
• Dedo H, Fischman N. Laryngeal release and sleeve resection for tracheal stenosis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1969; 78: 285-296.
• Ogura JH, Biler HF. Reconstruction of the larynx following blunt trauma. Ann Otol Rhinol Laryngol 1971; 80: 492-506.
• Ggerwat J, Bryce DP. The management of subglottic stenosis by resection and direct anastomosis. Laryngoscope 1974; 84; 940-947.
• Pearson FG, Cooper JD, Nelms JM, van Nostmd AD. Primary tracheal anastomosis after resection of the cartilage with preservation of the recurrent laryngeal nerve. Thorac Cardiovasc Surg 1975; 70: 806-816.
• Pearson FG, Brito-Filomeno L, Cooper JD. Experience with partial cricoid resection and thyrotracheal anastomosis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1986; 95: 582-585.
• Stem Y, Gerber ME, Walner DL Cotton RT. Partial cricotraqueal resection with primary anastomosis in the pediatric agegroup. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997; 106(106): 891-89.