Realización de Traqueostomía Temprana ante la posibilidad de desarrollarse una Estenosis Subglótica

John N. Figueroa Escobar, MD*; Residente II año
Otorrinolaringología, Universidad del Valle, Cali, Colombia.
Tito Livio Delgado Vaca, MD**; Profesor Titular Universidad del Valle, Servicio
de Otorrinolaringología, Hospital Departamental Evaristo García, Cali, Colombia.
María Cecilia Osorio, MD***; Foniatra. Docente del Departamento
de Otorrinolaringología, Universidad del Valle, Cali, Colombia.

Resumen

Se describen 70 pacientes con Estenosis Subglótica (ESG) manejados en el Hospital Universitario del Valle, en la ciudad de Cali, Colombia, en el período comprendido entre enero de 1990 y diciembre de 1998.

Se encontró que el 97,15% fue debida a intubación orotraqueal (IOT) prolongada. Hombres y mujeres tuvieron frecuencias similares. El 45,45% de los pacientes ingresaron por algún tipo de trauma. La traqueostomía fue el procedimiento de elección (95,65%), luego de que el paciente acusó síntomas obstructivos. Hubo un 10% de infección de la herida quirúrgica, mientras que en la literatura se habla del 25%. La reestenosis fue más frecuente en mujeres (60%) que en hombres (40%).

Entre más tarde en realizarse la traqueostomía inicial, más posibilidades de presentar complicaciones tardías existen. Los síntomas obstructivos ocurren con mayor frecuencia 2 a 4 meses después del ingreso al hospital (94,12%). La frecuencia de presentación de la ESG cuando la IOT es hasta 6 días es del 1,59%, cuando es hasta 7 días es del 9,52% y cuando es hasta 10 días es del 47,62%.

Nuestros resultados apoyan recomendaciones para establecer criterios de tratamiento inmediato en pacientes con IOT en Unidades de Cuidado Intensivo con el fin de evitar el desarrollo de ESG en ellos.

Palabras clave: estenosis subglótica, traqueostomía, intubación orotraqueal prolongada.

Introducción

En la literatura médica se documenta claramente la relación causal entre la IOT prolongada y la ESG (1-6). Esto crea varias inquietudes como el hecho de no saber si era previsible la intubación prolongada pudiendo realizar a tiempo una traqueostomía que evitara el desarrollo de la estenosis subglótica, su morbimortalidad y las complicaciones que conlleva el tratamiento de esta entidad.

Además, se ha visto que no existen parámetros establecidos para tomar la determinación de realizar una traqueostomía como procedimiento profiláctico ante la posibilidad de desarrollar la estenosis subglótica. No hay pautas en cuanto al número de días que una persona pudiera estar intubada sin correr el riesgo de desarrollar la estenosis subglótica (1, 3, 7). También se ha planteado el problema del costo que representa para el paciente desde el punto de vista psicológico, laboral y económico, y para la Institución desde el punto de vista económico.

El propósito de esta investigación es determinar si dentro del medio hospitalario en el Hospital Universitario del Valle, la intubación prolongada conlleva a una aumento en la incidencia de estenosis subglótica. De ser así, esta investigación pudiera servir como base para la realización de protocolos de prevención y tratamiento de la estenosis subglótica, logrando que todo el personal de salud de esta institución unifique criterios para el beneficio de ésta y del paciente.

Si se pudiera establecer un número de días de intubación orotraqueal que diera un margen de seguridad tal que se asegurara que el paciente no va a desarrollar una estenosis subglótica posteriormente, sería ventajoso para todos.

Si se estableciera qué número de tubo endotraqueal es el ideal en cada tipo de paciente, o se estableciera la población más propensa a desarrollar la enfermedad para que con un alto índice de sospecha pudiera lograrse un mejor tratamiento preventivo, podría ganarse más.

Si se lograra concientizar a todo el personal que trabaja en esta Institución de lo que conlleva que un paciente desarrolle la estenosis subglótica por una intubación prolongada cuando ésta pudo haberse evitado, seguiríamos ganando.

Si se pudiera disminuir la morbimortalidad de los pacientes atendidos en las Unidades de Cuidado Crítico e Intensivo de esta Institución con respecto a este problema, obtendríamos mucho más.

De aprovecharse adecuadamente este trabajo retrospectivo de investigación, éste podría servir de pauta para la realización de un trabajo prospectivo implementando los criterios de prevención y tratamiento de la enfermedad y evaluar así el impacto que tuviera los resultados obtenidos en esta investigación en la incidencia de la enfermedad.

Se pretende entonces unificar criterios de tratamiento en las Unidades de Cuidado Crítico e Intensivo de este hospital que logren disminuir la incidencia de Estenosis Subglótica (ESG) en aquellos pacientes que presenten IOT.

Marco Teórico

La estenosis subglótica es la disminución del diámetro laríngeo comprendido entre el borde inferior de los pliegues vocales y el borde inferior del cartílago cricoides, como reacción imflamatoria, aguda y crónica, de los tejidos blandos y estructuras cartilaginosas comprendidas en este espacio (3, 4, 8).

La lesión puede ser congénita o adquirida; esta última secundaria a procesos infecciosos, neoplásicos, posteriores a radioterapia. También es el resultado de un trauma laríngeo externo como heridas penetrantes, cuerpos extraños, quemaduras por cáusticos, traqueostomía alta, exámenes endoscópicos traumáticos o por intubación prolongada.

La mayoría de los casos de lesión laríngeo-interna es iatrogénica, mientras que la mayoría de las estenosis laríngeas crónicas son intubación prolongada.

La estenosis congénita es debida a una inadecuada recanalización del lumen laríngeo después de completarse la fusión epitelial normal al final de la semana 12 de vida intrauterina. Dependiendo del grado de recanalización del lumen laríngeo, la estenosis será leve o severa. Si la recanalización no se da, se presentará una atresia laríngea. Si la recanalización es deficiente se presentará la estenosis subglótica en diferentes grados de severidad (3, 9-13).

La incidencia reportada de estenosis subglótica después de intubación prolongada varía entre niños y adultos y va desde 0,9% hasta 8,3% (3, 13-16).

La intubación prolongada de las vías respiratorias altas puede ocasionar lesiones desde la glotis hasta la traquea, pasando por la subglotis. Cualquiera de estas áreas puede comprometerse, pero es más común en la subglotis, pudiendo acompañarse de lesión en las otras dos áreas.

Diferentes estudios han demostrado que los recién nacidos, sobre todo los prematuros toleran más días con intubación orotraqueal sin riesgo de que se desarrolle una estenosis subglótica (11-13, 17). Pareciera que la inmadurez de los cartílagos laríngeos facilitara la distensión del área y evitara el desarrollo de una reacción inflamatoria que pudiera llevar a una estenosis.

Los niños toleran más días intubados sin riesgo de desarrollar la estenosis subglótica que los adultos. Al parecer es debido a que los tubos endotraqueales de los niños no tienen balón y que la forma de la laringe de ellos es cónica con la punta hacia abajo, logrando que no se ajuste totalmente al diámetro de la subglotis, y que a nivel de la traquea se encuentre firme, impidiendo movimientos bruscos del tubo que también pudieran causar reacción inflamatoria a nivel de la subglotis.

De igual manera, el movimiento constante del tubo endotraqueal puede causar trauma en el espacio subglótico, a pesar de encontrar al paciente en reposo o con respirador (1, 6, 7, 18).

Los manguitos de los tubos endotraqueales a veces se inflan con exceso de aire, ocasionando tensión en el tejido circundante al tubo y ocasionando respuesta inflamatoria, posteriormente, necrosis isquémica circunferencial y reacción cicatrizal con tejido fibroso.

El desarrollo de los síntomas en la estenosis subglótica puede presentarse a las horas de extubar al paciente, a los días o a los meses, sin que esto implique un mayor compromiso del lumen subglótico al instalarse la enfermedad (3, 7).

Podría presentarse estenosis subglótica leve (cuando la disminución del lumen subglótico es inferior al 30%) y no ocasionar síntomas que hicieran consultar al paciente, o también presentarse síntomas, sobre todo cuando hay en adultos menos de 10 mm de luz subglótica (disnea de ejercicio o cuando es menor de 5 mm (disnea en reposo y estridor) (3).

La radiografía lateral de cuello puede ayudar a determinar el tamaño de la lesión y en la radiografía AP de tórax se puede ver una irregularidad en la columna de aire. Pudieran ser más útiles la Xerorradiografía, la Resonancia Magnética Nuclear y la Escanografía (3, 13, 17).

Sin embargo, la técnica que se utiliza actualmente para el diagnóstico de la enfermedad es la laringoscopia directa con lentes rígidos a 60 ó 90 grados. También se utiliza la nasolaringoscopia flexible con fibra óptica.

En cuanto al tratamiento existen varias tendencias. Inicialmente, si el paciente presenta síntomas obstructivos se requerirá una traqueostomía, para realizar la intervención terapéutica en otro tiempo quirúrgico (1, 20, 21, 22). Se describe la laringofisura con colocación de molde endolaríngeo, anastomosis término-terminal, la resección con láser de CO2, la colocación de injertos de cartílago y colgajos musculares. En algunos casos incluso, la estenosis es muy leve y se maneja conservadoramente (23–36).

Materiales y Métodos

Desde el punto de vista epidemiológico este trabajo de investigación es retrospectivo realizándose recolección de datos de historias clínicas de pacientes atendidos en el Hospital Universitario del Valle con diagnóstico de egreso de estenosis subglótica durante el período comprendido entre enero de 1990 y diciembre de 1998.

Con esta información se llenó un instrumento estadístico que buscó arrojar los resultados que sustenten las recomendaciones que se ofrecen al final de este estudio.