Un Caso Fallido de Implante Coclear Bilateral

*José Alberto Prieto, MD; Jefe servicio otorrinolaringología, Hospital
Universitario, Clinica San Rafael. Especialista servicio ORL, Hospital Militar
Central. Profesor asociado UMNG.;**Jorge Eduardo Almario, MD; Jefe
servicio ORL, Hospital Militar Central. Especialista servicio ORL, Hospital
Universitario, Clinica San Rafael. Profesor auxiliar UMNG.;***Ivonne
Aldana, MD; ***José Antonio De Córdova, MD; ***Alejandra Correa,
MD; ***Juan Felipe Monroy, MD; ***Marcela Venegas, MD.Residente
primer nivel servicio integrado ORL, Hospital Militar Central – Hospital
Universitario Clinica San Rafael Universidad Militar Nueva Granada.

Resumen

Cada día se reportan en la literatura mundial casos de pacientes con implante coclear fallido que no logran estimulación auditiva. Este trabajo describe el caso de un paciente post-lingual con hipoacusia neurosensorial profunda bilateral postmeningitis, a quien se realiza implante coclear bilateral sin obtener estimulación auditiva, lo que lleva a que el paciente sea un no usuario del implante. Por último se hace un análisis de las posibles causas incluyendo la neuropatía auditiva.

Palabras clave: estimulación auditiva, implante coclear fallido, no usuario.

Introducción

El implante coclear es una de las tecnologías médicas que ha tenido mayor desarrollo, permitiendo a aquellas personas con deficiencias auditivas congénitas o adquiridas su integración a una comunidad normo-oyente. El proceso de selección busca determinar si el paciente es candidato o no, además de buscar factores que permitan determinar el resultado que se pueda obtener con el implante.

A pesar de que los paciente adultos post-linguales con antecedentes de meningitis son considerados candidatos ideales, se han descrito casos de pacientes no estimulables con el implante coclear, cercanos al 23%. Dichos pacientes presentan estimulación facial en el 14% de los casos y estimulación vestíbulo-espinal en el 13%. El tipo de implante coclear multicanal no tiene relevancia alguna en estos casos (1)

La causa no está bien determinada pero se han involucrado algunas como daño del dispositivo interno en el 1,48% de los casos (2), disminución del número de células ganglionares en el G. de Corti y degeneración de otros elementos neuronales (3), neuropatía auditiva (4) y alteraciones del procesamiento central.

En los pacientes con meningitis, la lesión de la cóclea y del nervio auditivo ocurre a través del acueducto coclear y del conducto auditivo interno. Así mismo, se ha visto que en este grupo de pacientes se requieren niveles más altos de estimulación y un seguimiento muy cercano de la programación.

La neuropatía auditiva es una entidad que produce hipoacusia neurosensorial profunda bilateral, caracterizada por respuesta normal en las emisiones otoacústicas y ausencia de trazado en los potenciales evocados auditivos de tallo cerebral. La lesión podría estar localizada en las células ciliadas internas, la unión sináptica entre las células ciliadas y las terminaciones nerviosas aferentes o en el tronco nervioso propiamente dicho. El resultado de implante coclear en estos pacientes es limitado y controvertido pero se han hecho reportes acerca de su posible utilidad (4-6).

El uso de implantes cocleares bilaterales se ha realizado buscando especialmente el fenómeno de binauralidad (7). Sin embargo, en estos pacientes el objetivo es lograr estimulación auditiva, siendo la binauralidad una ganancia secundaria.

Presentación del Caso Clínico

Paciente de 47 años de sexo masculino quien presentó hipoacusia neurosensorial profunda bilateral secundaria a meningitis por criptococo. Consulta 2 años después en busca de implante coclear, tiempo durante el cual no ha utilizado ningún tipo de ayuda auditiva. La audiometría tonal revela hipoacusia neurosensorial profunda bilateral, sin restos auditivos en ninguna frecuencia. La evaluación con audífonos no muestra ganancia funcional al igual que los potenciales evocados auditivos de tallo cerebral. No se realiza estimulación eléctrica del promontorio, ni emisiones otoacústicas.

Los estudios imagenológicos que incluyen tomografía computadorizada de alta resolución y resonancia magnética con reconstrucción tridimensional de la cóclea, son reportados como normales.

Una vez terminado el estudio preimplante se realiza implante coclear en el oído derecho, para lo cual utilizamos el implante Med-El Combi 40 plus. Se realiza una inserción completa y sin complicaciones. Cuatro semanas después se lleva a cabo la programación, requiriendo altos niveles de estimulación. La percepción auditiva del paciente es muy pobre sin lograr ningún tipo de discriminación. Se hace evidente la estimulación del facial lo que lleva a desactivar algunos electrodos. El proceso de rehabilitación se hace 3 veces por semana sin obtener resultados a los 6 meses. Hasta ese momento el paciente utiliza su implante coclear únicamente durante las sesiones de terapia.

En vista del pobre resultado se evalúa la posibilidad de implante coclear contralateral, por lo cual se lleva a estudio preimplante en el Triangle Research Institute. Dentro de los estudios realizados allí, resaltamos el resultado de la estimulación de promontorio, el cual evidencia detección del GAP, percepción sonora y diferenciación de patrón de duración. Se recomienda realizar el implante contralateral haciendo énfasis en que el paciente nunca será un candidato ideal.

En el año 2000 se realiza implante coclear izquierdo Combi 40 plus sin complicaciones. Cuatro semanas después se practica programación con resultados muy similares a los descritos en el oído derecho. Se inicia proceso de rehabilitación con muy pobre resultado, lo que hace que el paciente no utilice su implante en forma rutinaria.

Discusión

Tradicionalmente y de acuerdo con la literatura mundial, los pacientes post-linguales con hipoacusia neurosensorial profunda bilateral de corta evolución, han sido catalogados como pacientes ideales. Sin embargo, existe un grupo importante de estos pacientes que no logran ser estimulados auditivamente provocando que el resultado del implante coclear sea muy pobre. El proceso de selección busca disminuir el número de estos casos pero aún existen limitaciones en la determinación del estado de algunos elementos neurales. La estimulación eléctrica del promontorio, las emisiones otoacústicas y los potenciales evocados auditivos de tallo cerebral, son estudios importantes dentro del proceso de selección de pacientes candidatos a implante coclear, pero no son la respuesta a todas nuestras inquietudes.

La meningitis causa una lesión de algunos elementos neurales de la cóclea y del nervio auditivo por extensión a través del acueducto coclear y del conducto auditivo interno. No en todos los pacientes sucede el fenómeno de laberintitis osificante. Es muy probable que en este tipo de pacientes ocurra una disminución significativa del número de células ganglionares asociado a alteraciones del tronco nervioso propiamente dicho. Las alteraciones centrales no son infrecuentes, pero en este caso no se hicieron evidentes.

La descripción de la neuropatía auditiva recientemente ha jugado un papel importante en la explicación de algunos casos con pobres resultados en pacientes con implante coclear. En este paciente no podemos hablar de neuropatía auditiva ya que no contamos con los estudios suficientes para llegar a un diagnóstico concluyente de esta afección.

El proceso de programación en este paciente fue complicado debido a los altos niveles de estimulación requeridos para lograr algún tipo de percepción auditiva. El fenómeno de fatigabilidad fue muy evidente, así como la estimulación del nervio facial.

Por último, se debe insistir en que los resultados de los pacientes con implante coclear dependen de una gran variedad de factores que deben ser tenidos en cuenta durante el proceso de selección.

Abstract

Cases of patients with a failed cochlear implant, who do not receive auditive stimulation are reported every day in world literature. This paper describes the case of a post-lingual patient with profound bilateral neurosensorial, hypoacusis following meningitis, who underwent a bilateral cochlear implant without obtaining auditive stimulation, so that the patient is a non-user of the implant. Lastly, an analysis is made of the possible causes, including auditive neuropathy.

Key words: auditive stimulation, failure of a cochlear implant, non-user.

Correspondencia: José Alberto Prieto. Calle 93 No. 12-62. Oficina 304. Bogotá, Colombia. Tel: 6220220- 6212348. Fax: 6220041. Correo electrónico: jalberto@cable.net.co

Bibliografía

• Woolford J, Ramsden R, Mawman D, Giles E, O‘Drisccoll. Non auditory stimulation in cochlear patients. 5th international cochlear implant conference. New York 1997.
• Cervera F, Manrique M, Huarte A. Evaluation of the complications outcome in a cochlear implant program. 5th international cochlear implant conference. New York 1997.
• Telischi F, Odabasi O, Hodges A, Balkany T. Changes in programming current requirements over time in postmeningitic cochlear implant patients. 6th international cochlear implant conference. Miami 2000.
• Shallop J, Facer G, Peterson A. Cochlear implant in patients with auditory neuropathy. 6th international cochlear implant conference. Miami 2000.
• Trautwein P, Sininger Y. Cochlear implantation of auditory neuropathy: a case study. 6th international cochlear implant conference. Miami 2000.
• Blincoe C, Ruth R, Lambert P. Cochlear implantation in an adult with evidence of auditory neuropathy. 6th international cochlear implant conference. Miami 2000.
• Tyler R. Bilateral cochlear implant. 6th international cochlear implant conference. Miami 2000.