Factores Clínicos predictivos de Malignidad en Enfermedades Quirúrgicas de la Glándula Tiroides

J, I, DE Diego, MD*, M.P. Prim, MD*,
D. Hardisson, MD**, J. Gavilan, MD***

*Médico Adjunto Profesor Honorario de Otorrinolaringologá. Hospital Universitario “La Paz”.
Universidad Autónoma de Madrid, España.
**Patólogo. Departamento de Anatomía Patológica. Hospital Universitario “La Paz”.
Universidad Autónoma de Madrid, España.
***Jefe de Servicio. Profesor Titular de Otorrinolaringología. Hospital Universitario “La Paz”.
Universidad Autónoma de Madrid, España.

Resumen

Con el objeto de evaluar los posibles factores clínicos predictivos de malignidad en pacientes operados de tiroidectomía, se realizó un estudio prospectivo histórico sobre 670 pacientes intervenidos en nuestro Servicio entre los años 1985 y 1997. En 150 casos la histopatología de la pieza fue de malignidad (22.4%). La historia preoperatoria recogió la existencia de los siguientes datos clínicos, edad, sexo, crecimiento reciente de la glándula, consistencia a la palpación, dolor, disfonía, antecedentes familiares de enfermedad tiroidea, radiación cervical previa, residencia en zona bociógena, localización, tamaño y movilidad de las cuerdas vocales.

El único factor clínico relacionado estadísticamente con una mayor incidencia de procesos malignos es la consistencia dura a la palpación (p<0.0001). En resumen, tenemos que seguir utilizando pruebas complementarias a la historia para el diagnóstico de los procesos sospechosos de malignidad de la glándula tiroides.

Palabras clave: Factores pronósticos – Tiroidectomía – Malignidad – Tiroides.

Introducción

Aunque relativamente raros, los tumores malignos de la glándula tiroides son las neoplasias endocrinas más frecuentes (1). Este hecho contrasta con la alta incidencia encontrada en autopsias (2-4), lo que nos indica que las neoplasias de esta estructura no tienen trascendencia clínica en gran parte de las ocasiones. Desafortunadamente, incluso mediante la combinación de todas las pruebas de diagnóstico de que disponemos, en ciertas ocasiones no es posible descartar una enfermedad maligna, y por tanto hemos de recurrir a la cirugía.

Se han descrito una gran cantidad de síntomas y signos que pueden ayudar a detectar, tanto la presencia de una enfermedad maligna tras un determinado proceso tiroideo, como la malignización de una preexistente (5). Sin embargo, estos patrones clínicos de sospecha suelen basarse en la experiencia e impresiones personales de sus autores y no en un análisis comparativo de la historia preoperatoria y la histología final de la pieza quirúrgica.

El objeto de este artículo es, por un lado, realizar un análisis descriptivo de los hallazgos clínico-exploratorios fundamentales en sujetos con enfermedades tiroideas que son remitidos para tratamiento quirúrgico, y por otro, investigar las posibles relaciones de aquellos con la malignidad del proceso subyacente.

Material y Métodos

Entre Abril de 1985 y Marzo de 1997 fueron intervenidos de tiroidectomía en nuestro Servicio 675 pacientes. En cinco de ellos no se dispuso de toda la información clínica necesaria para este estudio y, por tanto, han sido excluidos de él. En 150 pacientes el análisis histopatológico definitivo de la pieza fue de malignidad (22.4%) (Tabla 1).

Tabla 1 Categorías diagnósticas de los procesos malignos

Los datos que se recogieron en la historia clínica de cada paciente fueron: edad, sexo, crecimiento reciente de la glándula, consistencia a la palpación, dolor, disfonía, antecedentes familiares de enfermedad tiroidea, radiación cervical previa, residencia en zona bociógena, localización y tamaño. A todos los enfermos se les exploró también la movilidad laríngea.

El diseño del estudio fue de tipo prospectivo histórico. La recopilación de datos fue efectuada mediante el protocolo quirúrgico que los cirujanos del Servicio rellenan inmediatamente después de cada intervención. Los datos de la población estudiada se procesaron en un ordenador INVES PENTIUM utilizando el programa estadístico BMDP (Statistical Software 7.0, 1993). Los datos cuantitativos fueron expresados en forma de media ± desviación estándard y los cualitativos como porcentajes. En el análisis univariante, para la comparación entre variables cualitativas se empleó el test de la X2, y para analizar las posibles relaciones entre variables cuali y cuantitativas se utilizó la t de Student. Todos los test fueron considerados bilaterales. El nivel de significación se tomó para una p

Resultados

La edad fue de 45.1 ± 15.4 años (rango: 13-83 años). Del total de los sujetos del estudio 571 (85.2%) pertenecían al sexo femenino. De todos los factores analizados preoperatoriamente, el único factor que mostró poder predictivo en cuanto a la existencia de malignidad en el análisis histopatológico definitivo fue la consistencia dura a la palpación (p<0.0001) (Tabla 2). Ni la edad ni el sexo del paciente influían en la mayor frecuencia de procesos malignos (p>0.05). La clínica (crecimiento reciente de la glándula, dolor, disfonía, localización o tamaño) tampoco ofrece información a ese respecto (p>0.05). Los antecedentes familiares de enfermedad tiroidea, la radiación cervical previa o la residencia en zona bociógena no estaban relacionados con una mayor incidencia de neoformaciones malignas en la glándula (p>0.05).

Tabla 2 Correlación entre la naturaleza del tumor y la presencia de factores clínicos

Discusión

Pese al refinamiento y al aumento del arsenal de pruebas diagnósticas en medicina, los datos clínicos (síntomas y signos) siguen siendo de inestimable ayuda. En el estudio de las masas cervicales, se sabe que la mitad de ellas pertenecen a aumentos de tamaño de la glándula tiroides (6). Los posibles orígenes del resto, siguiendo el algoritmo de Gray y Skandalakis, se recogen en la Figura 1. Por ello, la valoración clínica del tiroides es muy importante tanto por su frecuencia, como por las repercusiones en el pronóstico de las patologías subyacentes que tiene una rápida y adecuada orientación diagnóstica.

Figura 1: Algoritmo del origen de las masas cervicales

La edad y el sexo, que en tumores diferenciados de la gládula tiroides constituyen los dos factores pronósticos de mayor importancia, no son sin embargo factores predictivos de malignidad (7). Así, en nuestro estudio, un 20% de las piezas quirúrgicas presentaba neoformaciones malignas, lo que está en consonancia con las cifras habitualmente manejadas (8) (Tabla 2). No obstante, la patología benigna tiende a presentarse en pacientes más jóvenes. Otro hecho es la ausencia de correlación entre la malignidad y los factores etiológicos de los carcinomas tiroideos (antecedentes familiares de enfermedad tiroidea, la radiación cervical previa o la residencia en zona bociógena). Este hallazgo puede ser interpretado en el sentido de que los factores son predisponentes, pero no condicionantes para la malignización del tejido tiroideo. Sin embargo, los pacientes radiados presentan una mayor tasa de lesión malignas. Curiosamente, los individuos que residen en regiones de bocio endémico y los antecedentes familiares de enfermedades de la glándula tienen una menor proporción de piezas quirúrgicas diagnosticadas de malignidad.

Cuando valoramos a un paciente con patología tiroidea en la consulta, la clínica y la exploración (palpación cervical y valoración laringoscópica) son datos de gran valor que pueden ser obtenidos con facilidad en la primera visita. Ante un paciente que nos consulte por un problema tiroideo, el dolor en la zona y su localización no nos proporciona una gran información sobre las posibilidades de malignidad del proceso (Tabla 2). Sin embargo, el crecimiento reciente de la glándula, la disfonía y la parálisis unilateral de cuerdas vocales se asocian más con enfermedades oncológicas, aunque las diferencias en cuanto a incidencia de aparición de neoplasias no resultaron ser significativas. No ocurre así con la consistencia dura (pétrea) a la palpación, correlacionada estadísticamente con los procesos malignos (p<0.0001).

El tamaño de la glándula no parece estar ligado a la existencia de cánceres en su interior. De hecho, y aunque a primera vista se esperaría lo contrario, la mayor proporción se halla en tiroides de pequeño tamaño. Este hallazgo merece ser comentado con cierto detalle. Con la evolución de las técnicas diagnósticas en las enfermedades del tiroides, el diagnóstico de sus procesos malignos es más precoz (7). Así, los carcinomas tiroideos diferenciados (los más frecuentes), se detectan cada vez con menor tamaño y con una incidencia de tumores intraglandulares y sin extensión capsular, mayores (7). A la luz de estos hechos (observados en grandes centros en los que se trata patología oncológica tiroidea), no son extraños los hallazgos objetivados en nuestros pacientes. El que se encuentre la proporción más elevada de cánceres en glándulas de pequeño tamaño, más que una paradoja es el reflejo de la apropiada valoración clínica y selección de candidatos para cirugía realizada por nuestros endocrinólogos.

Conclusiones

La clínica en las enfermedades tiroideas, aunque de gran ayuda en el diagnóstico, no proporciona excesivos factores predictivos de malignidad. El único factor asociado estadísticamente a ella es la consistencia dura a la palpación. La historia clínica no puede ser utilizada como único elemento para diagnosticar los tumores de la glándula.

Abstract

In order to assess the factors predicting malignancy in patients undergoing thyroidectomy, a prospective historical study was perfomed on 670 sibjects operated between 1985 and 1997. A histological diagnosis of malignancy was found in 150 cases (22.4%). The following factors were registered: age, sex, recent enlargement and consistency of the gland, pain, hoarseness, familial disease, previous radiotherapy in the neck, live in endemic goiter area, site size, and vocal cord mobility.

The only clinical factor linked with malignancy was a hard consistency (p<0.0001). To sum up, other diagnostic techniques are needed to diagnose malignancies of the thyroid gland.

Key words: Prognostic factors. Thyroidectomy. Malignancy. Thyroid.

Correspondencia: Dr. Juan Ignacio De Diego C/ José Antonio 1,4º C, esc. dcha Parque Lisboa. Alcorcón 28924 Madrid, España. Fax particular: 34-1-612 19 42

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