Manejo de Nasoangiofibroma Juvenil, Discusión

La baja frecuencia de presentación del NAJ y la falta de criterios unificados en su diagnóstico y manejo, así como en la información de los resultados lo hacen una patología de difícil estudio.

Por esto, en el presente trabajo, a pesar de ser patología benigna, utilizamos definiciones semejantes a las propuestas por la OMS para el reporte de resultados en el tratamiento del cáncer (28).

La importancia de escoger una u otra clasificación radica en que las controversias actuales sobre el manejo del NAJ con onvasión intracraneana oscilan entre la cirugía radical (aproximación infratemporal y resección craneofacial) (16,25,30) y la radioterapia (2,14,27), conductas que tienen muchos seguidores y opositores a la vez, por los índices de persistencia y recaída de los tumores avanzados, así como las posibles complicaciones derivadas de cada tratamiento.

Las imágenes diagnósticas han disminuido la necesidad de biopsia en este tipo de tumor. Sin embargo, en el presente estudio encontramos que se realizaron 17 (28.3%) debido a que nuestra institución es centro de remisión nacional de pacientes con cáncer y es necesario hacer diagnósticos diferenciales con confirmación histopatológica en aquellos casos difíciles. Además la mayoría de ellos correspondieron a estados avanzados y únicamente contamos con tomografía y resonancia magnética desde mediados de la década del 80.

De acuerdo con lo reportado en la literatura (13,23-25) en el presente estudio se encontró que la arteria nutricia tumoral más frecuente es la maxilar interna. Sin embargo, es importante anotar que en el 28% de los casos existió más de un vaso principal y ocasionalmente se presentó suplencia sanguínea en forma bilateral; posibles causas de falla en la embolización o de complicaciones del mismo procedimiento. Esto nos hace pensar en la necesidad de realizar el estudio de los cuatro vasos carotídeos rutinariamente, al menos a partir del Estado II.

Los abordajes quirúrgicos más frecuentemente utilizados son el Transpalatino y el Le Fort. Sin embargo, ningún estudio ha demostrado mayor beneficio de una u otra cirugía en términos de morbimortalidad y tiempo libre de enfermedad.

A diferencia de lo encontrado en nuestra población descrita, Ungkanont y Cols (1) en una revisión de 43 casos de NAJ en un período de 38 años, informaron una mediana estimada de pérdida sanguínea de 1.775 ml (R: 100 a 5.000 ml) con transfusión sanguínea promedio de 3,7U en pacientes no embolizados mientras que en el grupo de pacientes embolizados en la mediana de pérdida sanguínea fue de 675 ml. (R:250 a 5.500 ml) con un promedio de 1.7U de transfusión (P=0.012). Además informaron una tasa de recaída del 55% para pacientes no embolizados (1.955 a 1.974) y del 13% para los embolizados (1.975-1.993). Sin embargo, en nuestro estudio sólo 25 pacientes (42.4%) se embolizaron, la mayoría en estados III y IV, los cuales obviamente requirieron cirugías más extensas. Esto explica que el volumen de sangrado intraoperatorio haya sido mayor en este grupo.

Aunque algunos estudios (2,24,26,27) mencionan el uso de radioterapia como tratamiento primario del NAJ con buenos resultados, la mayoría de los autores prefieren la cirugía (1,10,11,13,14,22-24). El Hospital Princesa Margarita de Toronto (Canadá) ha informado del manejo de 55 pacientes con NAJ utilizando radioterapia externa con megavoltaje en dosis de 3000 a 3500 cGy suministrados en tres semanas y con un control de la enfermedad en el 80% de los casos. Sin embargo, 50% de los pacientes permanecían con tumor residual en nasofaringe a los 12 meses y 10% a los 36 meses. Dos pacientes desarrollaron neoplasias radioinducidas en cabeza y cuello 13 y 14 años después del tratamiento. El primero, un carcinoma basocelular en piel de la cara y el segundo un carcinoma mixto folicular-papilar de tiroides (2,26). No hay consenso sobre la dosis de radioterapia que se debe utilizar (2,24,27). A 15 de nuestros pacientes se les administró radioterapia. Uno la abandonó, 8 la recibieron como terapia complementaria a cirugía por persistencia tumoral y 6 por recidiva. Esto indica la falta de consenso sobre las indicaciones y dosis de radioterapia en el manejo del NAJ.

La tasa global de recidiva del NAJ fue de 29%, es decir 18 de 60 pacientes. Sin embargo, al diferenciar entre los que quedaron libres de enfermedad y aquellos con persistencia tumoral después del tratamiento primario, dicha tasa asciende a 42% es decir, 18 de 43 pacientes, la cual se ajusta más a la realidad. Esta diferencia no ha sido informada en los diferentes reportes de la literatura (1,3,5,8,12).

El control local de la enfermedad se consigue en el 92% de los casos con cirugía (23,24) y en el 80% con radioterapia (2.24). La tasa de recurrencia oscila entre 13% y 55% (1,23,25) y la mortalidad es baja.

Estos resultados nos indican la necesidad de realizar ensayor clínicos con el fin de unificar criterios, adoptar una sola clasificación, establecer definiciones claras sobre la respuesta tumoral al tratamiento, definir indicaciones de cirugía y/o radioterapia así como fomentar las investigaciones en campos como la cirugía endoscópica, embolización intratumoral directa, quimioterapia y hormonoterapia.

Conclusiones

Los hallazgos del presente trabajo y la revisión de la literatura evidencian la falta de ensayo clínico y la necesidad de contar con los departamentos de otorrinolaringología, radiología, cirugía de cabeza y cuello, neurocirugía y radioterapia para el manejo integral del paciente.

No se presentaron diferencias significativas entre las clasificaciones de Chandler y Fisch utilizadas en el presente estudio. La clasificación de Sessions es poco práctica en cuanto su aplicación clínica y para la comparación de resultados.

La falla de definiciones claras sobre la respuesta al tratamiento del NAJ hace menos objetivos y comparables los resultados de sus estudios por lo cual proponemos usar una modificación de los criterios de la OMS para el reporte en el tratamiento del cáncer (28).

No se presentaron diferencias significativas entre los diferentes abordajes quirúrgicos en términos de recidiva o persistencia tumoral. Faltan ensayos clínicos para establecer el verdadero papel de la radioterapia en el manejo del NAJ.

Correspondencia: Gabriel Sánchez de Guzman. Instituto Nacional de Cancerología.

Departamento de Cirugía de Cabeza y Cuello. Santafé de Bogotá Colombia

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