La evaluación e identificación de los fármacos responsables de una reacción alérgica a éstos depende en medida de evidencias circunstanciales y de la experiencia del clínico.
La prueba definitiva de que un fármaco es la responsable del cuadro estudiado, generalmente no se obtiene, por cuanto, con unas pocas excepciones, los métodos diagnósticos utilizados para enfermedades alérgicas no siempre son realizables ni confiables.
En la evaluación de un paciente sospechoso de reacciones a fármacos se utilizan los siguientes métodos diagnósticos:
1. Historia clínica
Una historia clínica detallada es la base del diagnóstico. Siempre debe considerarse la posibilidad de alergia a fármacos, en un paciente que presenta síntomas o signos nuevos y no explicables por la enfermedad para la cual está recibiendo tratamiento.
Deberá obtenerse una lista completa de la medicación utilizada, la relación temporal con la misma y la compatibilidad de la manifestación clínica con los cuadros conocidos de reacciones alérgicas a fármacos.
2. Tests in vivo
Los principales tests in vivo son:
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Los tests cutáneos utilizados para el diagóstico de reacciones IgE mediadas, que se inician siempre por método de Prick y después por vía intradérmica.
Para los agentes de alto peso molecular (antisueros, hormonas, encimas, vacunas que contienen proteína de huevo, látex), las reacciones tipo roncha o eritema, identifican con bastante precisión aquellos pacientes con riesgo de anafilaxis. Con fármacos de bajo peso molecular los test cuténeos tienen valor para el diagnóstico de reacciones IgE mediadas por antibióticos betalactámicos, relajantes musculares, aminoglicósidos y sulfametoxazol.
Para otros fármacos en los cuales la utilidad de estos tests no ha sido previamente validada, es aconsejable intentar provocar la respuesta utilizando diluciones adecuadas de los mismos, pero siempre utilizando controles normales para eliminar la posibilidad de reacciones falsas positivas.
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Los test de parche y fotoparche, son valiosos para el diagnóstico de dermatitis de contacto a medicamentos utilizados en forma tópica.
En las reacciones fotoalérgicas el test de parche solo, se hace positivo después de exposición a luz ultravioleta. En casos en que la medicación haya sido utilizada en forma sistémica, el valor del test de parche no está claramente demostrado, sin embargo se han obtenido reacciones positivas con carbamazepina, practolol y diazepam.
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Test de provocación:
El test de provocación con dosis graduadas del fármaco, constituye el único método absoluto para establecer o excluir una relación etiológica entre un fármaco sospechoso y las manifestaciones clínicas producidas. El principio básico del test consiste en administrar inicialmente dosis muy pequeñas del fármaco, generalmente 1% de la dosis terapéutica o 100-1000 veces menores, si la reacción ha sido severa y posteriormente hacer incrementos de las mismas de 2 a 10 veces la dosis.
Cuando la reacción en estudio ha sido aguda (ej.anafilaxis), las dosis deberán ser incrementadas en intervalos de 15-30 minutos y el procedimiento termina generalmente en 4 horas. Cuando se trata de reacciones retardadas (ej. dermatitis morbidiformes) el intervalo entre las dosis deberá ser de 24-48 horas y requiere de varias semanas para su realización.
Los tests de provocación son potencialmente peligrosos y no deberán ser utilizados sino en pacientes con reacciones a fármacos para los cuales no existe ningún sustituto, o en casos de reacciones poco sugestivas de involucrar un mecanismo alérgico. No deben ser utilizados nunca en sísdrome de Stevens – Johnson, necrólisis tóxica epidérmica, dermatitis exfoliativa y citopenias por fármacos.
3. Tests in vivo
- El test de radiolergoabsorción (RAST) ha sido utilizado y validado principalmente en la detección de anticuerpos IgE contra el derminante mayor de penicilina (penicilloyl) y se correlaciona bastante bien con los tests cutáneos, ha sido utilizado también para otros antibióticos betalactámicos, sulfametoxazol, trimetoprim, relajantes musculares, quimopapaina y látex. La sensibilidad es menor que la del test de Prick y un test negativo no excluye la posibilidad de una reacción al fármaco.
- Dosificación de anticuerpos IgG-IgM específicos contra el fármaco: con excepción de citopenias inmunes inducidas por fármacos, existe una muy pequeña correlación entre estos anticuerpos y otros tipos de reaccion inmunopatológica. Para la hemólisis inducida por fármacos un test de Coombs positivo es útil para iniciar el estudio y puede ser seguido de un test con anticuerpos específicos contra el fármaco cuando ellos se pueden obtener. Los anticuerpos antiplaquetarios pueden ser mejor investigados por test de fijación del complemento.
- Test de blastogénesis de linfocitos: no existe acuerdo sobre el valor de este procedimiento en el diagnóstico de la alergia a fármacos, debido a la alta incidencia de resultados falsos negativos y positivos.
- Los tests de mediadores liberados por el mastocito durante las reacciones anafilácticas o anafilactoides, parecen ser muy prometedores, especialmente el test de triptasa, que permanece en el suero por más de 3 horas después de la reacción.
4. Supresión del fármaco sospechoso
- Con una historia clínica sospechosa de alergia a fármacos y en ausencia de tests confiables para el diagnostico de la misma. La supresión del uso del medicamento sospechoso, seguida de la resolución del cuadro clínico en unos días o semanas. Constituye una evidencia presuntiva y usualmente es suficiente para los propósitos clínicos.En pacientes que están recibiendo varios fármacos, deberá iniciarse suprimiendo el último que fue administrado.Si no hay respuesta, se suprimen los fármacos que no estén claramente indicados y los otros en lo posible serán remplazados por fármacos con acciones similares de molécula química distinta. Si la reacción desaparece, deberá reanudarse el tratamiento con el que parezca menos probable.En algunas circunstancias en que la supresión del fármaco, no sea una alternativa adecuada por no existir sustitutos para el mismo. Si la reacción presentada es moderada, puede continuarse la administración bajo tratamiento por antihistamínicos o dosis bajas de corticosteroides.
Referencias bibliográficas
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