El esfínter muscular dinámico de faringe 1 y 3 se puede utilizar con dos indicaciones totalmente diferentes:
1) Como tratamiento profiláctico a la insuficiencia velofaríngea a los dos años y medio de edad para evitar una gravísima lesión al cerebro.
2) Como tratamiento curativo de una insuficiencia velofaríngea ya instalada y la gravísima lesión al cerebro, de pronóstico reservado. (Figura 8).
El tema que vamos a exponer es una lesión gravísima del cerebro y por eso esta cirugía tiene importancia. De 100 pacientes con labio leporino y fisura de paladar, a los 40 años los 100 pacientes hablan mal, hablan por la nariz nasalizando los fonemas, lo que constituye una tragedia humana.
En cambio, de 100 pacientes que nacen con labio leporino y fi sura de paladar a los que se les hace una faringoplastia a los dos años y medio, cirugía que dura 16 minutos, el 100% de los pacientes hablan normalmente. Si por cualquier motivo uno de los colgajos se suelta, es decir, hay dehisencia de la sutura, se espera seis meses y se lo vuelve a suturar y el paciente hablará bien. (Lea también: Cómo está Hecho el Esfínter Muscular Dinámico)
La faringoplastia realizada a los dos años y medio, evita que la insuficiencia velofaríngea aparezca en el cien por ciento de los casos, pero, reitero, tiene que ser hecha a esta edad.
¿Esto es una vacuna o es similar a una vacuna o se la puede asociar a una vacuna?
Nosotros desarrollamos esta técnica, que la publicamos en Inglaterra, en 19703.
Cuando nace un niño con labio leporino y fisura del paladar, el cirujano piensa en el labio, en la nariz, en el reborde alveolar, en el paladar, pero generalmente no piensa en lo más importante, el cerebro del paciente.
El cirujano piensa qué técnica debe emplear para que en el labio no quede cicatriz y no quede deformado. ¿Cómo va a ser la técnica? Hay centenares de técnicas para corregir el labio leporino y otras tantas para corregir el reborde alveolar, pero generalmente el cirujano no está considerando el cerebro que es el órgano más importante en esta patología (Ref. 1. Capítulo 19 y Ref. 3).
El lado de la nariz del lado enfermo está subdesarrollada y se desarrolla en forma deforme.
El labio externo es más ancho y grueso porque tiene más fibras musculares que la del lado interno sano que es el que tiene la cresta filtral, el surco subcolumelar, el arco de cupido y el tubérculo labial. Pero en el postoperatorio la nariz y el labio externo se van deformando y el cirujano debe proteger la personalidad del niño y para eso cada cuatro años tiene que hacer los retoques quirúrgicos necesarios del labio y de la nariz.
Generalmente, el cirujano plástico está preocupado por la parte estética del labio y de la nariz pero no por su cerebro. El paciente tiene el labio, la nariz, el reborde del paladar y el paladar lesionados, pero, sobre todo, tiene el cerebro sano.
Cuando recién salió publicado en Inglaterra, el esfínter muscular dinámico de faringe fue presentado en el Congreso Mundial de Francia, en 1970. El comité del Congreso Mundial quería divulgar esta técnica quirúrgica en Europa y fuimos invirados a presentarlo en Francia.
Allí expusimos lo que era estándar en el orden cronológico que nosotros teníamos (Figuras 3 y 8), operar el labio a los tres meses de edad; a los dos años le hacíamos una palatorrafia, es decir, cerrábamos el paladar sin alargarlo, y a los dos años y medio le hacíamos como rutina otra cirugía que era el esfínter muscular dinámico de la faringe. Vinieron los profesores Stricker, de Nancy y Chanchole, de Toulouse, en 1968. Estuvieron en Bogotá una semana, observando la cirugía que nosotros practicábamos.
Figura 2. Es el caso típico del adulto no operado, que tiene fisura del labio, fisura del reborde alveolar, deformación de la nariz, fisura del paladar donde se ve el paladar fisurado y corto. En América del Sur todo paladar fisurado es fisurado y corto.
Este paciente pertenece al grupo de pacientes que tienen una tragedia personal porque tiene los engranes cerebrales de una voz nasal que es muy difícil cambiarlos. El cirujano tiene que corregir esto haciéndole un esínter muscular dinámico con carácter curativo. El cerebro del paciente está enfermo.
Figura 3
Ellos tenían la convicción de divulgar en Europa algo inadmisible y que no era posible pensarlo, que era hacer un esfínter que se pudiera abrir o cerrar en forma inconsciente (Figuras 4, 5 y 6), según los fonemas que pronunciara.
Si el paciente pronunciaba la palabra cine, cuando dice “ci”, el esfínter muscular dinámico se cierra (Figuras 4-C, 5-B y 6-C) y el aire sale por la boca y cuando dice “ne”, el esfínter se abre y el aire sale por la nariz (Figuras 4-B, 5-C y 6-B). Véase que es un trasplante músculo cerebral.
En este caso típico (Figura 5-A), se ve la lengua, la amígdala, del paladar blando y el aire se escapa por detrás del paladar fisurado ya operado y corto. Para que el paciente no hable por la nariz se hace el esfínter utilizando los pilares posteriores, formado por los músculos palatofaríngeos y la mucosa de la faringe, de un lado y de otro y uniéndolo al músculo constrictor superior de la pared posterior de la faringe (Figuras 7).
Este esfínter fue descubierto en Fusagasugá y fue aplicado por primera vez en la Clínica Santa Clara de Bogotá. Estando en Fusagasuga comprendimos que el paciente hablaba por la nariz pero vomitaba por la boca porque los pilares posteriores se cerraban y no permitían que los alimentos salieran por la nariz. Los pilares posteriores los unimos en la línea media a un colgajo de la pared posterior de la faringe a pedículo inferior donde está el músculo constrictor superior (Figuras 7).
Estos esquemas fueron realizados para una publicación por el Profesor Lendrun, Cirujano y Jefe de la Facultad de Medicina de Manchester, de Inglaterra, que vino a Bogotá tres meses a especializarse en esta técnica.
Se hace una incisión anterior del pilar posterior (Figura 7-A) y con una tijera se separa el músculo palatofaríngeo del músculo constrictor superior (Figura 7- B).
Es una cirugía que no sangra. Se secciona mucosa y músculo del extremo inferior del colgajo y se retrae el colgajo (Figura 7-C).
En la pared posterior de la faringe se hace un colgajo a pedículo inferior y se sutura este colgajo al colgajo del pilar posterior.
Es una cirugía que lleva tres puntos (Figura 7-E) y que dice el Profesor Chanchole que la operación dura 16 minutos. ¿A qué altura se debe hacer el colgajo en la pared posterior de la faringe?. A la altura que llega el extremo inferior del músculo palatofaríngeo del pilar posterior retraído por el tono muscular, después de haber sido seccionado en su extremo inferior (Figura 7-D).
Es una cirugía económica, no sangra. Para que el paciente no tenga hemorragia, se pasa un punto de catgut “00” en “surget” sobre el borde superior de la superficie cruenta de la pared posterior de la faringe. El esfínter se hace con tres puntos, uno para el pilar izquierdo, uno para el derecho y otro punto que une los dos colgajos (Figura 7-E).
El Profesor Passavant en 1862, en un paciente a quien se le había hecho una resección de un retinoblastoma a través de la exalteración de la órbita, vio un esfínter (personalmente yo lo visto en el Instituto Nacional de Cancerología dos casos), la nasofaringe vista a través de una exalteración.
El esfínter de Passavant está formado por seis músculos, por el palatofaríngeo, por el constrictor superior y por el elevador del paladar, bilaterales. En el cerebro, está representanda la función del movimiento de cierre y abertura del esfínter y no están representados los músculos y cuando se pronuncia la palabra “cine” cuando se dice “ci”, el aire sale por la boca, porque el esfínter se cierra y cuando se dice “ne”, el aire sale por la nariz porque el esfínter de Passavant se abre.
Lo mismo sucede con el esfínter muscular dinámico que nosotros describimos.
