Cómo está Hecho el Esfínter Muscular Dinámico

Con cuatro músculos se hace el esfínter que tiene la misma representación en el cerebro que el esfínter del Profesor Passavant y es lógico que si el paciente dice “voy a ir al “ci” ne, lo cierra cuando pronuncia “ci” para que el aire salga por la boca y cuando dice “ne”, lo abre para que el aire salga por la nariz, lo que es natural porque lo que está representado en el cerebro es la función del esfínter y son parte de los músculos del esfínter del Profesor Passavant, que lo vio en Hamburgo (ver Fotografía 4-C).

El paciente está con la boca abierta y está pronunciando el fonema “a”. El aire sale por la boca y no sale por la nariz; este fonema A tiene la ventaja de que abre la boca y cierra el esfínter y podemos tomar la fotografía. Esta foto tiene 40 años de antigüedad.

El esfínter de Passavant está localizado más alto, en la faringe nasal y el que nosotros describimos está localizado en la faringe bucal. (Lea también: Fisura Labio Alvéolo Paladar, Desarrollo de la Técnica)

Si se opera el paciente, a los dos años y medio no necesita educación foniótrica, lo cual es natural porque no tiene lesionado el cerebro.

La enfermedad de la insuficiencia velofaríngea comienza en el paladar: éste es fisurado y es corto. Le hacemos el cierre del paladar a los dos años y a los dos años y medio le hacemos el esfínter muscular dinámico de faringe (Figuras 7).

Esta lesión, la insuficiencia velofaríngea, es progresiva aumentando el escape de aire por la nariz. Durante la pubertad cuando el niño cambia de voz, la nariz y la faringe aumentan su tamaño, la incompetencia velofaríngea aumenta muchísimo y sigue aumentando durante toda la vida hasta los 80 años de edad o hasta el día en que el paciente muere.

La faringe está cubierta por la mucosa y la submucosa faríngea y al pasar los años, se vuelve más delgada la mucosa (igual que la piel del dorso de la mano se vuelve más delgada) y aumenta el diámetro interno de la faringe que se conoce con el nombre de “lumen”.

En Japón, de cada 450 pacientes que nacen, aproximadamente uno nace con fisura de paladar. La lesión al comienzo está localizada en la faringe pero si no se opera, al correr de los años pasa esta lesión al cerebro y lo daña (Figura 8). Por consiguiente, hay que hacer el esfínter como tratamiento profiláctico, como si fuese una vacuna, a los dos años y medio.

En países como Inglaterra, Suecia, Estados Unidos, operan al paciente utilizando esta técnica, que es la más popular de todas las faringoplastias, cuando el paciente ya está enfermo y tiene el cerebro enfermo y hablan en forma inteligible.

Hacen el esfínter para detener el crecimiento de la luz de la faringe y con fonoterapia pueden ir aprendiendo un idioma nuevo, el castellano en nuestro caso, hablado no por la nariz sino por la boca y la nariz, según pronuncien fonemas bucal o nasal.

Hacer el esfínter a esa edad, depende el resultado de dos factores: 1) que el esfínter sea bien hecho y 2) que el paciente tenga facilidad para aprender un nuevo idioma. Es como si nosotros fuéramos a aprender ahora el flamenco. Unas personas tienen más facilidad para los idiomas que otras.

Si a un paciente adulto se le hace el esfínter y éste funciona muy bien pero habla muy mal, es que no tiene facilidad para los idiomas. Tiene dificultad para aprender idiomas y modificar los engramas cerebrales ya dañados.

En Japón, el Profesor Omori, médico y Jefe de Sanidad de la Policía de Japón, que operó al Emperador Hiroito, me informó un día en Nueva York que por ley el esfínter en el Servicio Médico de la Policía de Japón, era hecho a los dos años y medio.

Por ley se vacuna a los pacientes y la voz en el paciente fisurado, es un asunto resuelto.

Si llegase a quedar mal el esfínter, es decir, de diámetro muy grande o muy adherido a la pared posterior de la faringe, solo es necesario repetir la operación. Pero si el paciente tiene 22 años, necesita una larga terapia del lenguaje (Figura 8, Referencia 1).

La fisura del paladar que muchas veces tiene un origen genético hereditario, la mayoría de las veces tiene relación directa con la alimentación de la madre gestante. En un país muy industrializado, la madre durante la gestación consume alimentos que están contaminados con lo cual aumenta el porcentaje de fisura labio alvéolo palatina.

En América del Sur existe un paciente fisurado cada 800 o 900 habitantes, pero en el Espinal, Tolima (Colombia), el porcentaje es muchísimo mayor porque es un lugar de actividad agícola y se fumiga el algodón, la yuca, el arroz, llegando a la madre gestante productos químicos usados en la fumigación y produciendo ese tipo de lesión en el feto con mayor frecuencia.

Obsérvese que la insuficiencia velofaríngea es progresiva durante toda la vida y empeora durante la pubertad, porque todos los óganos de la respiración, de la parte alta de los órganos de la fonación, como es la nariz, la faringe y la laringe, crecen durante esta etapa.

La nariz del niño hasta los 11 años es pequeña y crece de los 11 a los 18 años. La insuficiencia velofaríngea es progresiva, es evolutiva, emigra y cambia de sitio, pasa del paladar a la faringe, de la faringe al cerebro, (Figura 8).

Nosotros tenemos dos posibilidades y se presentan dos conductas: 1) no hacerle ninguna faringoplastia y el cerebro se enferma; y 2) se corrige el labio, el paladar y se vacuna al paciente con el esfínter muscular dinámico a los dos años y medio y el cerebro queda sano y no necesita tratamiento foniátrico.

Antes de esta cirugía, tener un hijo con fisura de paladar era una tragedia; ahora se hace una operación de 16 minutos y no es necesario ningún tratamiento foniátrico.

Supóngase que uno de los pilares posteriores se soltara, que hubiera una dehiscencia de la pared posterior de la faringe, se espera seis meses y se une el colgajo que se soltó al pilar posterior del otro lado y a la pared posterior de la faringe en una operación de diez minutos. La situación queda resuelta, porque el cerebro está sano, no es un cerebro enfermo, totalmente diferente a la otra situación, de operar a un paciente con 20 a 40 años.

El esfínter de Passavant es formado por los pilares posteriores con los músculos palatofaríngeos, constrictor superior y el elevador del paladar blando que son tres músculos de cada lado. Se disecan cuatros músculos y se los sutura en la línea media, son tres puntos de nylon. (Fotografía 6-B).

El esfínter abierto para que el aire salga por la nariz. Obsérvese el volumen de los pilares posteriores con los músculos palatofaríngeos, que describió el Profesor Passavant. No tiene ninguna dificultad la cirugía. Sólo se cambiaron de posición lateral los pilares posteriores de la pared lateral de la faringe (Figura 7-D) a la línea media de la pared posterior de la faringe. Es un trasplante másculo cerebral.

No había tubos con espiral de acero. La fisura que tenía el paladar se cerraba y los pilares posteriores se llevaban a la cara posterior de la faringe, con la dificultad de tener un tubo que entraba a la faringe bucal. (Fotografía 4-B).

Esfínter abierto cuando el paciente tiene que pronunciar fonemas nasales, incluso tiene su propia circulación, tiene su arteriola. En la membrana que rodea el esfínter. (Fotografía 4-C).

Pronuncia el fonema “A”, entonces como el aire sale por la boca, el esfínter se cierra. Se ve el esfínter cuando el paciente está diciendo “cí” o pronunciando el fonema “a”. Si el paciente dice: voy a ir al cine, “ci” “ne”, cerrará y abrirá el esfínter en forma fisiológica porque este esfínter es un esfínter másculo cerebral. (Fotografía 7).

Hay que operar al paciente en posición de Rose. Antes de Rose, cirujano inglés, se operaba a estos pacientes en sillas de dentistas, el cirujano tenía que operar desde abajo. Rose inventó algo fantástico: ponía el paciente en la mesa en posición de cubito dorsal y dejaba caer la cabeza sobre las rodillas del cirujano, entonces se veia el paladar en posición horizontal.

El cirujano al estar operando en esta forma, opera con comodidad totalmente diferente a la que se hacia antes. Rose hacia que el paciente que estaba en la mesa pusiera su cabeza sobre las rodillas del cirujano. Es importante operar con una buena luz focal. (Fotografía 2).

En general, se opera a los pacientes con el cerebro ya enfermo y lesionado.

Chile fue en América del Sur uno de los países que aplicó esta técnica por primera vez, después de haber visto un paciente operado por nosotros en Colombia y que residía allá.

Referencias

1) ORTICOCHEA, M. Internet. www.profmiguelorticochea, org. Discoveries and methods in Plastic surgery. Capítulos 14, 15, 16, 17, 18 y 19.
2) ORTICOCHEA, M. A new method for repair of total o parcial unilateral cleft lip Experpta Medica International. Congress Series No. 174. Translation of the 4th International Congress of Plastic and Reconstructive Surgery. Rome 1967.
3) ORTICOCHEA, M. Results of the Dynamic muscle sphincter operation in cleft palates. British Journal of Plastic Surgery. 23:108, 1970