Esclerosis Faciales, Tratamiento

La incierta etiología y el comportamiento variable de esta anomalía han motivado también una gama completa de variedades de tratamiento sin que hasta el momento se haya encontrado una solución satisfactoria ante la severidad de este cuadro, llegándose a recomendar procedimientos cuestionados y conde nados en otras áreas, como es el de aplicar inyecciones subcutáneas de parafina, procedimiento este recomen dado en 1963 en el Texto de Neurología de Wechsler xii.

Richard Stark en su libro se cirugía plástica en 1962 xiii enfatizó que la complejidad de esta enfermedad puede afectar procedimientos reconstructivos, como los diferentes tipos de injertos descritos por otros autores de la época.

Se utilizaron con frecuencia injertos dermograsos, injertos de grasa y fascia, injertos óseos pero se observó que estos con el paso del tiempo presentaban un proceso de reabsorción completa. (Lea también: Articulo Cientifico: Tratamiento Quirúrgico de las Esclerosis Faciales)

Kazanjian y Sturgis en 1940 dividieron el enfoque del tratamiento en tres fases importantes, investigación de cambios patológicos importantes, identificación de las lesiones locales y finalmente corrección quirúrgica de las deformidades xiv,

las dificultades para establecer una terapia efectiva y esclarecer los dos primeros planteamientos motivaron al estudio del último factor, el tratamiento quirúrgico de las deformidades resultantes.

Otros cirujanos ensayaron la utilización de implantes metálicos de tantalium, su resultado a largo plazo no fue satisfactorio ya que con el tiempo se presentaron extrusiones xv, ya que la piel que permitía la cobertura presentaba severa atrofia. Otro tipo de injertos, los dermograsos, con el tiempo presentaron reabsorción; sin embargo a repetir estos procedimientos este mecanismo era menos severo xvi.

En cuanto a la inyección de substancias sintéticas de relleno (las cuales han sido muy cuestionadas) Brown, Fryer y Ohlwiler las utilizaron con aparente “éxito “en la década de los sesenta xvii, las reacciones adversas y la migración de dichas substancias han hecho relativamente no recomendable este procedimiento.

Sin embargo Ress y Coburn en 1974 xviii enfatizaron en su uso adecuado si se cumplían algunas precauciones, las cuales pueden desencadenar quistes de inclusión, limitando el volumen aplicado a menos de 4 c.c., en el mismo sitio, recomendando múltiples aplicaciones, y de esta manera se evitarían las migraciones masivas del fluido, esto es aún más recomendable en casos en los cuales no ha habido alteraciones del tejido óseo, reportaron seguimiento a más de 10 años con un adecuado camuflaje de la deformidad.

Posteriormente otros cirujanos utilizaron diferentes tipos de implantes como el Gore-tex fragmentadoxix, en otros casos también se ha utilizado otro tipo de relleno sintético llamado politetrafl uoretileno (PTFE), el cual se ha utilizado combinado con implantes de silicón sólido y con injertos grasos xx.

A pesar de los anteriores planteamientos la gran mayoría de autores coinciden en que el tratamiento de elección en este caso es el quirúrgico, se han utilizado con éxito los colgajos desepitelizados y definitivamente dentro de este procedimiento cada día más se recomiendan colgajos libres o colgajos musculares o músculo cutáneos, los cuales proveen de un adecuado volumen y tejido suficiente para suplir y remodelar las partes afectadas con esta entidad.

Se ha demostrado con estudios anatomopatológicos que después de más de veinte años de seguimiento, no se encontraron alteraciones tisulares en el tejido trasplantado xxi, lo cual hace indicado este procedimiento, el cual presenta en la actualidad dos modalidades, colgajos a distancia y colgajos libres.

Estos últimos requieren técnicas microquirúrgicas prolongadas y costosas en nuestro medio y con un porcentaje de riesgo mayor a los colgajos músculo cutáneos a distancia xxii, y en algunos casos se requieren múltiples procedimientos.

Casos clínicos

De acuerdo a las anteriores inquietudes y planteamientos se presentarán algunos casos tratados mediante colgajos musculares y/o músculo cutáneos. Debido a la localización específica de esta enfermedad se utilizan colgajos descritos para la reconstrucción de cabeza y cuello dentro de los cuales por su vascularidad y multiplicidad de pedículos son aplicables en múltiples correcciones de defectos: los colgajos de galea, de músculo temporal, de esternocleidomastoideo y de músculo trapecio.

Las indicaciones y aplicaciones de cada colgajo son múltiples y su utilización obedece a las necesidades del paciente y a la experiencia y criterio del cirujano; a pesar de lo anterior es importante tener en cuenta que los músculos del cuello y de la nuca están vascularizados por pedículos provenientes de la arteria subclavia y del tronco tirocervical, dentro de la casuística que se mostrará en este estudio hay también casos en los cuales se ha utilizado el músculo trapecio ya que no solamente constituye parte de los músculos de la nuca sino también de la espalda, de la misma manera está irrigado por la rama superficial de la arteria cervical traversa a su vez proveniente de la arteria subclavia.

Galea aponeurótica

Cobertura craneana fibrosa inextensible y ricamente vascularizada, la cual mediante múltiples anastomosis entre las arterias frontales, temporales y occipitales permite prescindir y ligar diferentes arterias sin que se comprometa significativamente la irrigación o vitalidad de la gran mayoría de sus sectores, esta rica red de vasos sanguíneos permite al cirujano disponer de una manera analítica y fisiológica de una buena cantidad de tejido galeal, el cual puede ser movilizado y trasplantado sin comprometer la vitalidad del resto de los componentes de la cobertura craneana y sin dejar ningún tipo de secuela al efectuar este procedimiento.

Músculo esternocleidomastoideo

Es un músculo largo y delgado, localizado en la región lateral del cuello, al cual cruza oblicuamente desde la región occipital hasta la región esternal, relacionándose estrechamente con la bifurcación de la arteria carótida en su cara posterior y con los músculos omohioideos y escaleno anterior.

En su tercio superior está relacionado con el borde posterior del digástrico, el escaleno medio y el elevador de la escápula, se inserta superiormente en la mastoides y en el occipital e inferiormente en el manubrio esternal y la clavícula, está irrigado por ramas de la arteria auricular posterior, la occipital y ramas terminales de la carótida externa.

Su función de flexión y rotación del cuello xxiii puede ser suplida por los demás músculos adyacentes del cuello, lo cual hace que sea un músculo utilizable para colgajo sin secuelas significativas para el paciente.

La zona donante cierra primariamente sin secuelas funcionales, es importante tener precaución con la vena yugular interna y con el nervio auricular los cuales deben ser preservados durante la disección quirúrgica.

Músculo trapecio

Es un músculo ancho y delgado localizado en la región posteroinferior del cuello y posterosuperior el tronco insertado en la protuberancia occipital externa, en el tercio externo de la clavícula y en las apófisis espinosas de la séptima vértebra cervical y de las vértebras dorsales, inervado por el nervio espinal accesorio y el tercer y cuarto nervios cervicales, está irrigado por ramas de la arteria subclavia.

Su principal aporte sanguíneo se hace a expensas de la arteria cervical trasversa, la cual tiene una rama ascendente que irriga la parte superior del músculo y una rama descendente que de difunde en los dos tercios inferiores del mismo y múltiples vasos perforantes provenientes de la región escapular y la columna vertebral xxiv, es un músculo rotador de la escápula y elevador del hombro, la supresión de esta función no deja secuelas significativas en la calidad de vida de los pacientes, ya que los músculos accesorios suplen de una manera muy significativa esta función.

Caso No. 1:

Paciente de 23 años a quien se le estabilizó su cuadro clínico a la edad de 19, se realizó colgajo muscular de esternocleidomastoideo utilizando vía de acceso mediante zetaplastias múltiples.

Caso No. 2:

Paciente de 27 años malformación defi nida desde los 18 años, se realizó nuevamente colgajo de esternocleidomastoideo modificando la vía de acceso, mediante incisión supraclavicular y bolsillo subcutáneo.

Caso No. 3:  

Paciente de 32 años, quien presentó cuadro clínico desde los 14 años. Se realizó colgajo de trapecio evolucionando sin complicaciones. Se dejó abierta zona receptora con objeto de visualizar y evidenciar la viabilidad del colgajo.

Caso No. 4:

Paciente 29 años, se estabilizó el cuadro clínico a los 16 años, se realizaron colgajos de galea aponeurótica basados en pedículos de la arteria supraorbitaria y temporal superficial.

Conclusiones

La incertidumbre de la etiología y evolución de esta enfermedad, la aparición de múltiples formas de tratamiento sin resultados satisfactorios, la utilización de algunas terapias muy cuestionadas y en algunos casos no aprobadas o en etapa de experimentación, como son las inyecciones de elementos extraños o la utilización de sustancias sintéticas o biopolímeros, la complejidad de los procedimientos microquirúrgicos hacen que el tratamiento con colgajos musculares o músculo cutáneos sea un procedimiento recomendable en el tratamiento de esta enfermedad; solamente se exige estudio y experiencia por parte del cirujano que ejecute el procedimiento.

Esta una de las aplicaciones de la Cirugía plástica en su rama reconstructiva, la cual ofrece a estos pacientes una nueva oportunidad de calidad de vida, y al mismo tiempo da la oportunidad al cirujano de aumentar su experiencia y destreza y de esta manera ofrecer a sus pacientes más garantía de idoneidad y estructuración.

Recordar que “Para ser un buen cirujano estético, se debe ser primero un buen cirujano reconstructor”, ya que la Cirugía Estética ha distorsionado significativamente la imagen del Cirujano Plástico ante la comunidad, tanto médica como de la sociedad donde se desempeña.

Biliografía

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