Actualización en Tuberculosis, Diagnóstico

Las actividades prioritarias para un Programa Nacional de Tuberculosis son el diagnóstico, el tratamiento y la prevención.

Desde el punto de vista técnico, la tuberculosis no es difícil de diagnosticar: la confirmación bacteriológica, por examen directo o cultivo y las muestras histopatológicas permiten el diagnóstico en más del 90% de los enfermos.

Cuáles son entonces las razones para investigar nuevos métodos diagnósticos? Cuando existe una adecuada localización de casos (temprana), la sensibilidad de la baciloscopia es apenas del 60%. El cultivo tiene un retardo importante, que en nuestras condiciones está cerca a las 6 semanas. La consecución de muestras histológicas requiere procedimientos ionvasivos.

La búsqueda se ha encaminado principalmente a métodos inmunológicos, como detección de antígenos o de anticuerpos específicos, que permiten hacer el diagnóstico antes que la bacilos copia, e incluso el cultivo, sean positivos. (Lea: Medicina, Actualización en Tuberculosis)

Los inconvenientes principales que han surgido con.la detección de anticuerpos son: no permite la diferenciación clara entre infección y enfermedad; la especificidad no es muy alta, lo que indica que aún no se tiene un antígeno purificado que sea exclusivo de especie y con buena capacidad inmunogénica; tienen un alto costo.

La detección de antígenos parece ser un método más prometedor. Sin embargo, el alto costo y la estandarización de las técnicas, aún la alejan de la práctica clínica habitual.

Estas determinaciones inmunológicas pueden realizarse por inmunoanálisis ELISA, radioinm unoensayo, aglutinación, etc.

El acortamiento de los métodos de cultivo se han logrado, pero no en forma trascendental; dos o tres semanas, son mejores pero no suficientes. La técnica más difundida es el BACTEC, que consiste en el cultivo en un medio líquido que contiene ácido palmítico marcado con carbono radioactivo.

Puesto que el M. tuberculosis metaboliza este ácido, el C02 radioactivo es liberado y puede ser medido. Este método será puesto en uso próximamente entre nosotros.

Otras opciones, como la medición de adenosin deaminasa, y ácido tuberculoesteárico tienen indicaciones especiales, particularmente en personas con tuberculosis pausibacilares, como la que ocurre en las serosas. A pesar de estos intentos tecnológicos, en nuestra situación, lo más importante es utilizar adecuadamente lo disponible.

La actualización es dar, entonces, elementos operativos y administrativos para la correcta ejecución de las actividades de diagnóstico. Algunos de estos aspectos incluyen:

A. Localización de casos

Como anotamos, el diagnóstico de la tuberculosis por baciloscopia y cultivo generalment es fácil. Uno de los problemas actuales más importantes es que la mayoría de enfermos consulta después de un tiempo más o menos prolongado de presentar síntomas o simplemente no lo hace. En tuberculosis este hecho es grave, porque magnifica y perpetúa la cadena de transmisión.

Las causas más frecuentes de no consulta o consulta tardía en nuestro medio son:

1. Conciencia de enfermedad errada.

2. Inaccesibilidad a los servicios de salud

– Transporte
– Tiempo
– Costo de los servicios
– Trámites para la consecución del servicio
– Mal trato por el personal de salud

Hace tiempo se comprendió que la solución, en buena parte, era llevar los servicios hasta los enfermos y no esperar que éllos los buscaran. Surge entonces el término de búsqueda o localización activa; para desarrollar esta búsqueda activa, utilizando lógicamente, una gran cantidad de recurso humano no profesional, se requiere definir sencillamente el grupo de personas en las que existe la probabilidad de tuberculosis.

Nace un concepto fundamental: sintomático respiratorio: Es la persona que tose y expectora por más de 2 semanas; esta denomina ción sigue siendo útil en países como el nuestro, con una prevalencia importante de tuberculosis.

Como se puede ver este término simpIe, permite a una gran cantidad de personas como líderes comunitarios, vigías y promotores de salud, captar individuos con probabilidad de enfermedad.

El médico debe ser el coordinador, de acuerdo con su recurso local, de todas las acciones de localización de casos, a partir de los sintomáticos respiratorios de su comunidad.

B. Realización de baciloscopia

L’1 búsqueda de sintomáticos respiratorios no tiene valor si no permite la realización de baciloscopias a esos sintomáticos. La situación ideal sería poder contar con microscopios, elementos de coloración y cultivo, en todas las instituciones de salud. Indudablemente se ha avanzado en forma trascendente en este sentido.

Por ahora, es importante, que las personas qué hacen la detección de los sintomáticos, estén en capacidad, al menos, de tomar la muestra de esputo y extenderla, para luego ser trasportada a la institución más cercana que disponga de elementos y personal capacitado para la lectura.

También en este aspecto, a través de la red nacional de laboratorios coordinada por el Instituto Nacional de Salud, se ha logrado un progreso fundamental, mediante la dotación y la capacitación a gran escala. Una circunstancia como la nuestra justifica, que una promotora o un líder comunitario por ejemplo, puedan ser baciloscopistas.

Los problemas principales en este sentido son el transporte de muestras y la capacitación.

La baciloscopia debe ser seriada: 3 muestras, se sabe que hacer las 3 muestras mejora el porcentaje de positividad.

El cultivo está indicado en pacientes con baciloscopia negativa en quienes persiste la sospecha de tuberculosis.

Tratamiento

A partir del descubrimiento de la Estreptom icina por Waskman en 1944 y la introducción posterior de otros medicamentos tuberculostáticos, el tratamiento de la tuberculosis se ha basado en la combinación de productos antibióticos que por su efecto producen la detención del proceso tuberculoso y finalmente la destrucción de los gérmenes, bacilo de Koch, hasta lograr la esterilización completa.

Los medicamentos bacteriostáticos utilizados al comienzo de la era antibiótica obligaban a prolongar el tratamiento hasta 18024 meses, periodo largo éste que implicaba el abandono del tratamiento y la falta de continuidad en muchos casos produciéndose el fenómeno frecuente y grave de la resistencia bacteriana y por tanto el fracaso terapéutico.

A partir del año 44 aparece un variado número de productos antituberculosos entre los cuales mencionaremos los siguientes, poniendo a continuación las siglas internacionales usadas para representarlos: Estreptomicina (S); Isoniacida (H); Piracinamida (Z); Rifampicina (R); Etambutol (E); Tioniacida (TH); Tioacetazona (1); Etionamida (ETH); Ciclos erina (CS); Kanamicina (KM); Viomicina (VM); Protionamida (PTH).

En los últimos tiempos se encuentran en investigación una serie de drogas que, in vitro, presentan notable utilidad en el tratamiento, entre otras las quinolonas, los derivados de la Rifampicina como el Rifabutine, la Clofazimina y algunas otras.

El tratamiento de la tuberculosis, enfermedad que aparentemente atacó al hombre desde sus remotos principios, ha constituído problema médico hasta nuestros días, y ha evolucionado históricamente con el avance de los conocimientos científicos hasta llegar en la actualidad a tratamientos de eficacia comprobada en periodo relativamente breve, sin que se haya llegado al descubrimiento de la droga o la combinación de drogas absolutamente eficaz, capaz de esterilizar al individuo en pocos días o semanas como sucede con otros procesos infecciosos.

L’1 TBC continúa afectando al ser humano en proporción inversa a su grado de desarrollo, sabemos muy bien que en los paises altamente desarrollados técnica y económicamente, éste proceso ha ido decreciendo en cuanto a su incidencia en forma paulatina y persistente a través de los años.

En cambio, en los paises subdesarrollados existe una comprobada persistencia del número de casos nuevos encontrados actualmente. Un ejemplo diciente, es el de Colombia, país en el que durante los últimos años se continúa encontrando por parte de las autoridades de salud pública, igual número de casos nuevos, siendo para el año de 1984 de 12.741 (incidencia) y de 38.472 (prevalencia) los casos antiguos más los nuevos.

En 1988 y 1989 se han reportado 11.469 y 11.329, casos nuevos, respectivamente. Estas cifras son claro indicio de que, o bien la capacidad oficial de descubrimientos de casos no alcanza a más de 12.000 desde hace varios años, o la prevalencia y la incidencia se mantienen a través del tiempo en nuestro medio.

A lo largo de los años varios han sido los períodos cambiantes en el estilo del tratamiento que podemos enumerar a grosso modo rememorando las primeras etapas de absoluto aislamiento y rechazo por la sociedad del enfermo que tenía la desgracia de padecer males como éste y la lepra, considerado como castigo de Dios y lacras inaceptables, para pasar posteriormente a la cura sanatorial que consistía específicamente en la reclusión del paciente tuberculoso separándolo de su medio familiar por periodos prolongados de años y a veces de por vida, hasta lograr la detención del mal por medios puramente físicos, o la cronificación del proceso.

Posteriormente se desarrolló la colapsoterapia, tanto médica como quirúrgica basada en el principio de poner a descansar el área pulmonar afectada para lograr su cicatrización. Al final de este período aparecen las primeras drogas antituberculosas y tiene gran desarrollo la resección quirúrgica de las áreas pulmonares afectadas, precedida de, y seguida por el tratamiento médico adecuado con base principalmente en PAS, S.H.

La época de máximo apogeo quirúrgico comprendió especialmente las décadas del 50 al 70, pero con el advenimiento de las drogas modernas, la cirugía en tuberculosis disminuyó abruptamente en el último decenio, para quedar reducida en la actualidad a su utilización en algunas secuelas de procesos antiguos y en forma ocasional en lesiones reactivadas, abiertas, resistentes, de curación imposible con el tratamiento médico, o como medida de urgencia en la Hemoptisis masiva.

A partir de 1956 se realiza por parte del Consejo Británico de Investigación Médica la experiencia de Madras (India), que da un vuelco total a los conceptos y métodos existentes hasta ese momento. Se demostró en esta experiencia, que el paciente tuberculoso que recibía tratamiento con medicamentos a los cuales el germen era sensible, en dosis adecuadas, y por un período suficiente de tiempo, curaba su enfermedad sin que fueran necesarios hospitalización, reposo, alimentación especial, condiciones admosféricas o aislamiento para conseguir este resultado.

Este enunciado condujo naturalmente a la preconización a partir de la década de los 60 del tratamiento ambulatorio. Al final de esta década aparecieron drogas eficaces como la Rifampicina, eL Etambutol, y se volvió a utilizar la Piracinamipa que, en combinación con las drogas clásicas como la Estreptomicina e Isopiazida producían la curación de la enfermedad si el esquema se aplicaba adecuadamente.

Este hecho condujo a situaciones nuevas que implicaban la mejor utilización de los recursos de salud pública al poder extender enormemente su acción a la población general tuberculosa sin tener la necesidad de camas hospitalarias que por su costo hacían mucho menos extensiva la aplicación de tratamientos.

Este nuevo concepto produjo naturalmente mucha polémica y muy severa oposición por parte de quienes hasta ese momento manejaban el problema desde los antiguos sanatorios u hospitales antituberculosos; pero, la OMS fue imponiendo lentamente el nuevo sistema, que en la actualidad es prácticamente universal.

En Colombia se inició por un Programa piloto en 1960 y poco a poco se ha ido incrementando hasta llegar al momento actual cuando un 85% de los organismos de salud del país tanto centrales como periféricos se encargan de ejecutar procedimientos de prevención y tratamiento de la tuberculosis.

Hasta este momento (1970) los esquemas utilizados en forma ambulatoria en nuestro medio consistían en S= 1 gro diario intramuscular durante 2 meses, rn 1 tableta diaria durante 2 meses seguidos de:

S 1 gro 2 veces por semana hasta completar 1 año

H = 500 mgs, 2 veces por semana; o bien:

TH = 1 tableto diaria auto administrada hasta completar 1 año.

Estas terapias producían curación alrededor del 80% lo cual se estimaba aceptable; sin embargo, debido a la prolongación del tratamiento, a las dificultades inherentes a la autoadm inistración y a la falta de supervisión, la pérdida de pacientes alcanzaba cifras tan altas como el 50% lo que necesariamente causaba un descenso notable de la eficiencia final, con producción de cepas resistentes, constituyéndose en un real fracaso terapéutico.

Las fallas del método ambulatorio condujeron a investigadores a ensayar tratamientos intermitentes supervisados utilizando nuevos medicamentos como la Rifampicina con eficacia mayor del 90%. Los esquemas actuales permiten la utilización durante 6 meses con una fase intensiva inicial de 4 medicamentos seguida de una fase complementaria que conduzca a la esterilización de los pacientes. Los tratamientos normados por el programa nacional de tuberculosis, son altamente efectivos; los esquemas básicos son los siguientes:

Acortado supervisado

Auto administrado

Las personas con mas de 50 años o menos de 45 kilos recibirán S: 0.5 gro

Los niños y las embarazadas po tendrán en su esquema S. En los niños y en personas de menos de 45 kilos las dosis se deben ajustar por peso para la prim era fase así:

H: 5 mgs/kilo/dosis
R: 10 mgs/kilo/dosis
Z: 30 mgs/kilo/dosis

Para la segunda fase la Ha 15 mgs/kilo/dosis

El seguimiento del tratamiento es primordialmente clínico y bacteriológico. No se justifican las radiografías frecuentes. El paciente debe tener al menos 3 controles médicos y 6 de enfermería durante su tratamiento. La baciloscopia debe ser mensual.

La persona que recibiendo el tratamiento acortado se encuentre positivo al cuarto mes se le debe prolongar la segunda fase hasta completar nueve meses de tratamiento.

Se define como Fracaso, la presencia de baciloscopia positiva al sexto mes, independiente del esquema, Recaida o Reactivación es la reaparición de una baciloscopia positiva después de la culminación de un esquema que produjo curación bacteriológica.

El problema operativo fundamental del tratamiento es el Abandono, la causa principal del abandono es la falta de información al paciente por parte del personal de salud, particularmente el médico. Las charlas educativas, tanto al peciente como a su familia, son trascendentales para lograr que el paciente culmine el tratamiento.

Otras causas importantes de abandono son la inaccesibilidad a la institución de salud y la reacción secundaria a los medicamentos. El personal de salud debe facilitar al máximo que el paciente tenga su tratamiento en el sitio más cercano posible a su lugar de residencia.

Tuberculina

El valor actual de la tuberculina es epidemiológico. Su utilidad diagnóstica se reduce a grupos particularmente de población pediátrica, si otros criterios apoyan el diagnóstico. La BCG produce positividad de la prueba de tuberculina dificultando su valoración.

A pesar de lo anterior, actualmente se estudian métodos mediante los cuales sea posible conocer la infección tuberculosa exógena en un paciente previamente vacunado, mediante la medición de la tuberculina.

El mejor índice epidemiológico de la situación de tuberculosis en un área es la evaluación del riesgo de infección, el cual sólo puede lograrse en la actualidad a través de la tuberculina.

Vacunación

A pesar de todas las controversias, existe eficiente sustentación para afirmar que la vacunación con BCG en países como el nuestro es eficaz, no sólo en disminuir el riesgo de enfermedad sino particularmente en disminuir la incidencia de formas graves de tuberculosis. Los estudios particularmente de la India, que han mostrado bajas tasas de protección, han sido refutados por la comprobación de tuberculosis por cepas antigénicamente diferentes y poco frecuentes en algunas zonas del mundo.

Quimioprofilaxis

De acuerdo con las normas internacionales promulgadas por la OMS/OPS para paises en vías de desarrollo, se considera que no es justificable en la actualidad llevar a cabo quimioprofilaxis a gran escala en paises como el nuestro. Sin embargo existen grupos muy seleccionados de pacientes con alto riesgo de enfermedad como los inmunodeficientes, que en presencia de tuberculina positiva se les debe considerar la quimioprofilaxis.