Medicina, Actualización en Tuberculosis

Dr. Gilberto Rueda Pérez
Médico Cirujano de Tórax
Jefe del Departamento de servicios
ambulatorios del Hospital Santa Clara.
Miembro de la Academia Nacional de Medicina
Representante al Comité Asesor del
Programa Nacional de Tuberculosis.
Dr. Carlos Arturo Torres Duque
Médico N eumólo go
Coordinador del Programa de
Tuberculosis del Hospital Santa Clara
Asesor de Tuberculosis; Dirección de
Educación Médica de ASCOFAME
Instructor Escuela Colombiana de Medicina.
Datos Estadísticos Colombia:
Doctor Guido Chaves Montagno
Jefc de la Sccción de
Enfermcdades Transmisiblcs
Ministerio de Salud.
Abril de 1991

Introducción

¿Qué es actualizar en tuberculosis? Infortunadamente nuestro modelo de educación médica, aún otorga una exagerada prioridad a los aspectos técnicos, biológicos y científicos, lo que se traduce en una incoherencia entre lo que se enseña y lo que nuestra situación de salud necesita.

Este modelo nos induce inmediatamente a pensar que la actualización en tuberculosis, es profundizar en esos aspectos y desarrollar con mayor énfasis los avances en inmunogenética del bacilo tuberculoso y del huésped y en las nuevas drogas.

Sabemos sin embargo, que los métodos bacteriológicos e histopatológicos actualmente disponibles, si bien no son óptimos, permiten el diagnóstico en más del 95% de los pacientes. El tratamiento bien conducido produce la curación de cerca del 99% de esos mismos pacientes. Una situación como ésta, difícilmente se da para otra enfermedad. (Lea también: Actualización en Tuberculosis, Aspectos operativos)

Pero el hecho innegable que la tuberculosis continúa siendo un problema de salud pública especialmente en países en vía de desarrollo, nos lleva a unirnos a la siguiente aseveración: “La historia contemporánea de la tuberculosis se enmarca en grandes triunfos y profundas derrotas: el triunfo de disponer de métodos diagnósticos y tratamientos altamente efectivos y la gran derrota de ser incapaces de utilizar este avance”.

Las anteriores anotaciones, confirmadas por la mayoría de los programas nacionales de tuberculosis, demuestran que en esta enfermedad las bases epidemiológicas administrativas, operativas y sociológicas son, por lejos, más importantes que los aspectos técnico-científicos en la solución del problema.

Por lo tanto, las actualizaciones en tuberculosis, en países como el nuestro, deben encaminarse a dar nuevos elementos administrativos, operativos y sociales que le permitan al personal de salud utilizar la tecnología disponible.

Conociendo de cerca la metodología de enseñanza de la enfermedad en nuestras facultades de salud, particularmente de medicina, nos atreveríamos a decir que la mejor actualización sería enunciar las normas y funciones del Programa Nacional de Tuberculosis, que entre otras cosas, figuran en un manual que debe estar disponible en cualquier institución de salud de Colombia.

Como esto es imposible en tan cortos tiempo y espacio y como tampoco nos podemos alejar de la expectativa del avance puramente científico, vamos a tratar de presentar, en forma muy concisa, los progresos tecnológicos y los aspectos operativos más importantes que dificultan la aplicación de esta tecnología.

Definición

Enfermedad infecciosa, comunicable, de curso y presentación clínica variables, producida por algunas microbacterias, y con amplia distribución mundial; puede comprometer prácticamente todos los órganos, aunque los pulmones son los más frecuentemente afectados.

Epidemiología

La tuberculosis se distribuye mundialmente; como pocas enfermedades, su incidencia es uno de los mejores indicadores del estado de desarrollo integral de una población; por lo tanto, es una enfermedad que alcanza su mayor magnitud en países en vía de desarrollo.

Se considera que anualmente aparecen en el mundo 8 a la millones de enfermos nuevos con tuberculosis, de los cuales fallecen alrededor de 2 millones. Se calcula en mil millones la cifra de infectados.

En Colombia, durante la década del 80, se registraron anualmente entre 10 y 13 mil casos nuevos, siendo la tasa de incidencia de 35.1 por 100.000 habitantes para 1989, la cifra más baja de la década, lo que indica una tasa descendente, pero no en suficiente proporción como para indicarnos un adecuado desarrollo integral de la comunidad ni del programa.

Se sabe que la mejoría de las condiciones de vida produce, por sí sola, declinación de la tuberculosis; sin embargo, esta declinación se ve acelerada en forma sustancial con la existencia de buenos programas nacionales de prevención y control.

La tuberculosis afecta con mayor frecuencia a la raza negra, a las personas en edades extremas y a individuos con alteraciones del sistema inmune.

Dentro de este último grupo, ha surgido un problema de proporciones insospechadas: el SIDA. L. pandemia creciente del síndrome de inmunodeficiencia adquirida, en forma evidente, especialmente en Estados Unidos, no sólo ha detenido la declinación de la incidencia de tuberculosis, sino que por primera vez en la segunda mitad del siglo, ha producido un aumento de los casos nuevos.

Junto con el P.carinii y el citomegalovirus, las infecciones micobacterianas son las más frecuentes en paciente con SIDA. L. acción conjunta de los programas nacionales de SIDA y tuberculosis es ahora una necesidad.

La tasa de mortalidad por tuberculosis en Colombia ha descendido en forma importante. En 1986 fué de 4.6 por 100.000 habitantes.

La incidencia, prevalencia y mortalidad no son, sin embargo, los mejores índices de la situación de tuberculosis. El riesgo anual de infección se considera en la actualidad el mejor indicador. Es el número de personas, que dentro de un grupo de no infectados (tuberculina negativos), llega a estarlo en un período de 1 año. Este riesgo no se ha medido directamente en Colombia, pero se calcula en 0.7%.

Etiología

Diversas características de coloración, cultivos, patogenicidad y recientemente distintos estudios inmunogenéticos han permitldo desarrollar varias clasificaciones de las micobacterias.

L.gran similitud inmunogenética que tienen con el Mycobacterium tuberculosis otras tres especies de micobacterias, condujo a varios autores a clasificar estos cuatro microorganismos bajo el nombre de COMPLEJO MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS.

El complejo incluye:

1. M. tuberculosis
2. M. bovis
3. M. africanum
4. M. microti.

De estas especies, las tres primeras son patógenas para el hombre. LIS demás micobacterias, no incluídas en el complejo, se han denominado no tuberculosas, y poseen diversos grados de patogenicidad.

Con respecto a la etiología de la tuberculosis, las investigaciones más recientes se han encaminado a aclarar la constitución antigénica del bacilo. Cada vez se describe un mayor número de sustancias antigénicas, especialmente proteínas. La clave está en lograr encontrar uno o varios antígenos, que están siempre presentes en el microorganismo, y particularmente que sean específicos.

El hallazgo de este tipo de antígenos abre las puertas para la producción de una tuberculina más sensible y específica, una vacuna con mayor capacidad de protección y un diagnóstico temprano y sencillo, buscando en el enfermo los mismos antígenos o anticuerpos específicos contra ellos.

Otro avance importante con respecto al bacilo, es el mejor conocimiento de su comportamiento in vivo de acuerdo con las condiciones locales del huésped; se ha logrado evidenciar que la multiplicación del M.tuberculosis, varía según su localización extracelular (pH variable) o intracelular, especialmente dentro de los macrófagos (pH ácido), y según la tensión de oxígeno

De esta manera se conforman varias poblaciones bacilares:

1. Multiplicación rápida. Son bácilos extracelulares, situados en las zonas marginales de las lesiones, donde generalmente no se ha producido necrosis caseosa.

2. Multiplicación intermedia. Situados en áreas de necrosis, donde el pH más bajo y la menor tensión de 02, retardan la multiplicación.

3. Multiplicación lenta. Intracelulares, a pH bajo y baja presión de 02 se replican muy lentamente.

La gran importancia de este hecho estriba en que las resistencias por mutación espontánea se generan particularmente en las poblaciones de multiplicación rápida. Las recaidas, en cambio, están muy vinculadas con las cepas de multiplicación lenta. Estas observaciones justifican el uso de terapias con múltiples drogas y tiempos prolongados, para lograr una alta eficacia en todas las poblaciones bacilares.

Patogenesis

L’lS vías de infección y la historia natural de la tuberculosis son, hoy en día, muy bien conocidas.

La vía inhalatoria es la más frecuente. El bacilo proveniente de un enfermo tuberculoso es aerosolizado al toser, estornudar, bostezar o simplemente hablar.

L’lS gotas de agua y moco que contienen el M.tuberculosis quedan suspendidas en el aire y son luego inhhaladas por un individuo que nunca ha estado en contacto con el microorganismo. Se necesita que la particula infectante tenga entre 2 y 10 micras de diámetro para que alcance la periferia del pulmón.

Una vez allí, en pocas horas se desarrolla una respuesta inflamatoria inespecífica con afluencia de neutrófilos y macróféigos. El M, tuberculosis es reconocido y luego fagocitado por los macrófagos; éstos producen interleukina 1, que ocasiona migración de linfocitos a los pocos días de iniciado el proceso.

Entre los macrófagos y los linfocitos se produce entoncres, una compleja interacción, con fusión de sus membranas a través de antígenos de histocompatibilidad; esta interacción le permite al macrófago presentar al llinfocito los antígenos micobacterianos.

Se ocasiona así la activación de los linfocitos, los cuales producen diversas sustancias llamadas linfoquinas. Varias de ellas tienen acción sobre los mismos macrófagos, ectivándolos (factor activador de macrófagos, factor inhibidor de la migración de macrófagos).

El macrófago activado se encuentra en mayor capacidad de destruir el bacilo, o al menos de limitar su replicación. Las linfoquinas ocasionan también mayor afluencia de linfocitos.

En el lugar de ingreso inicial del M.tuberculosis se constituye un proceso inflamatorio mononuclear. El enfrentamiento establecido entre las células inmunes, y el bacilo, conduce a destrucción celular, fusión de macrófagos, constitución de células gigantes multinucleados y células epileloides. Entre 3 y 6 semanas después de la llegada del micoorganismo se ha formado el granuloma con necrosis de caseificación característico de la tuberculosis.

La constitución de granulomas coincide con la aparición de tuberculina positiva.

Es común, dentro de este proceso, la diseminación linfática a ganglios regionales, particularmente hiliares y hematógena a diversos órganos. En estos lugares, los focos de implantación del bacilo, siguen el mismo proceso, usualmente con menor intensidad.

Hasta aquí, los eventos desarrollados son generalmente asintomáticos, denominándose Infección o mejor, Primoinfección tuberculosa.

En este momento el 95% de la población limita o “cura” el proceso mediante resolución, fibrosis o calcificación de los focos, es decir, no se desarrolla enfermedad.

E15%de la población, especialmente si tienen condiciones inmunológicos desfavorables, progresa a una enfermedad evidente y evolutiva llamada Tuberculosis Primaria Progresiva.

Finalmente, dentro de ese 95% que “curó” un porcentaje, no definible con claridad, guarda o mantiene bacilos vivos, y años más tarde, si sus condiciones inmunológicas lo permiten, se multiplican y producen enfermedad, llamada en este caso Tuberculosis de” Rectivación o reinfección Endógena.

La reinfección Exógena, es más probable mientras mayor sea la prevalencia de tuberculosis en una zona. Para nuestro caso, sin embargo, esta probabilidad no parece alta.

De lo anterior, deducimos que la tuberculosis primaria es más frecuente en niños y adultos jovenes. La tuberculosis de reactivación es de mayor frecuencia en adultos de edad media y ancianos.

En resumen, la tuberculina positiva sólo indica infección; del 100% de infectados únicamente 10% desarrollan enfermedad en algún momento de su vida.

La probabilidad de curación espontánea existe y se produce en cerca del 25% de quienes desarrollaron enfermedad.

Formas clínicas y aspectos radiológicos

Son los aspectos en los cuales hay menor variación en los últimos años. Vale la pena recordar que la tuberculosis primaria se presenta especialmente en los lóbulos inferiores, tiene menor tendencia a la cavitación; su aspecto radiológico más frecuente es de infiltrados alveolares que pueden confluir (neumonía) y se acompañan de adenopatía hiliar o mediastinal.

La tuberculosis de reactivación compromete más frecuentemente los lóbulos superiores, tiene mayor tendencia a la cavitación y excepcionalmente se acompaña de adenopatía.

Desde el punto de vista clínico la tuberculosis pulmonar independientemente de si es primaria o de reactivación, se manifiesta por fiebre, tos y expectoración. Otros síntomas pueden ser dolor torácico, hemoptisis, diaforesis y pérdida de peso. En los niños, la fiebre y el retraso del crecimiento y desarrollo, son suficientes para sospechar tuberculosis.

Una observación que sí podemos considerar nueva, es el creciente número de formas extrapulmonares, cifras que en algunos informes llegan a 40% de todas las formas y deben ponerse alerta. En Colombia este porcentaje oscila alrededor del 10%. Las formas ganglinares, miliares, peritonales, óseas y genitourinarias son las más frecuentes dentro de las extrapulmonares.

Algunas características de la tuberculosis pulmonar en pacientes con deficiencias inmunes, particularmente con SIDA son: mayor frecuencia de compromiso de lóbulos inferiores, comportamiento agresivo y menor tendencia a la cavitación.

Cualquier cuadro clínico, particularmente si es crónico, de origen no claro, con compromiso pulmonar o de otro órgano, debe incluir en su diagnóstico diferencial la tuberculosis.