Enfermedad de Hirschsprung, Fisiología

La defecación es una de las pocas funciones neuromusculares esenciales que no aparece de forma normal en la vida intrauterina.

El meconio solo se expulsa después del nacimiento, 94% lo hacen en las primeras 24 horas, y a las 48 horas ya lo han hecho un 99%.

Toda variación en este patrón puede indicar, en forma temprana, una anormalidad neuromuscular anorrectal.

Para comprender las alteraciones que aparecen en la Enfermedad de Hirschsprung, es necesario recordar algunos conocimientos básicos de la inervación normal del colon y los esfínteres anales, y del mecanismo fisiológico de la motilidad colónica y de la defecación.

El colon normal del humano contiene tres tipos de nerVIOS:
l. PARASIMPATICOS Colinérgicos, excitatorios;
2. SIMPATICOS Adrenérgicos, inhibitorios; y
3. PURINERGICOS No adrenérgicos ni colinérgicos.

Estos últimos elementos se han identificado por técnicas histológicas e histoquímicas por métodos de inmunofluorescencia y microscopia electrónica.

Las fibras parasimpáticas preganglionares entran en contacto sináptico a nivel de los ganglios mientéricos; y en las capas musculares del colon y recto, normalmente, están los nervios colinérgicos post-ganglionares, más en los músculos circulares que en los longitudinales.

Las fibras adrenérgicas que llegan al intestino, están dispuestas alrededor de las neuronas ganglionares intrínsecas y muy pocas fibras están en los propios músculos. En la pared intestinal no se han observado ganglios adrenérgicos.

Las neuronas PURINERGICAS están en el pIejo mientérico de Auerbach y reciben fibras de los ganglios parasimpáticos y posiblemente algunas fibras preganglionares parasimpáticas externas.

Los colinérgicos son excitatorios; los adrenérgicos inhibitorios, pero algunas fibras pueden ser excitatorias. especialmente las que inervan el esfínter anal interno.

Los elementos purinérgicos son básicamente de inhibición no adrenérgica, pero también se han observado nervios excitatorios no adrenérgicos, y son los responsables del peristaltismo para la fase de relajación y en especial del esfínter anal interno.

Burnstock, sugiere que la relación de transmisión de estos nervios purinérgicos es por el Adenosi-trifosfato.

El esfínter anal interno normalmente contiene pocas células ganglionares y fibras purinérgicas, pero tiene una red abundante de fibras preganglionares colinérgicas y adrenérgicas.

La MOTILIDAD del colon se hace por dos mecanismos: contracciones de propulsión, o movimientos masivos, y contracciones de actividad segmentaria. Estos mecanismos son regulados básicamente por la actividad eléctrica miógena que se origina en los nervios intrínsecos y es mediada por los mismos; y estos son modulados, a su vez, por la inervación extrínseca y las hormonas gastrointestinales.

Se puede dividir el colon humano en tres unidades funcionales de motilidad, y son: hemicolon derecho, hemicolon izquierdo con colon y sigmoideo y recto.

En la actualidad se piensa que la inervación intrínseca intestinal incluye fibras excitatorias no colinérgicas e inhibitorias
no adrenérgicas; así como fibras excitatorias colinérgicas e inhibitorias adrenérgicas que se han descrito en forma clásica.

En el colon las neuronas inhibitorias no adrenérgicas parecen ser las encargadas de conservar un estado tónico de inhibición de la musculatura que muestra excitabilidad inherente.

Toda alteración ANATOMICA o BIOQUIMICA de los ganglios, neurorreceptores, substancias neurotransmisoras, o de otra índole, pueden alterar el equilibrio.

La actividad propulsora del hemicolon izquierdo guarda una coordinación precisa con el esfínter anal interno.

cuya función es el control involuntario de la continencia y participar en el complejo fenómeno de la defecación.

En el conducto anal el conservar el estado constante de contracción del esfínter genera el 85% de la presión en reposo; al distenderse el recto, hay una relajación refleja del esfínter interno, y el esfínter anal externo se encarga del control voluntario de la continencia y defecación.

No se conoce a fondo el control nervioso extrínseco e intrínseco del esfínter interno.

La distensión rectal súbita y breve, induce reflejo rectoanal inhibitorio, que es el resultado de acción simultánea y antagónica de los esfínteres interno y externo. La estimulación rectal cambia la configuración del conducto anal y adopta la forma de embudo.

El reflejo suele encontrarse ya al nacer, pero puede requerir dos semanas para aparecer.

El reflejo recto-anal contráctiL es la contracción refleja del esfínter externo por reacción a la distensión rectal, depende de un reflejo raqu ideo y se origina en estructuras extrarrectales.

Se desencadena la necesidad urgente de defecar cuando se llega a un nivel de tensión en la pared rectal; los receptores son extra-rectales y la transmisión se efectúa por vías parasimpáticas. El aumento en el tono del esfínter interno o la pérdida o inversión de la relajación normal que acompañan a la distensión rectal produce obstrucción funcional.

Hay pruebas de que la actividad adrenérgica o colinérgica son excitatorias.

Normalmente el canal anal tiene una porción corta agangliónica cerca a la línea dentada, aun hasta 25 mm arriba del reborde distal del esfínter interno y aumenta con la edad.

Estudios clínicos experimentales han sugerido que neuropéptidos, peptidérgicos, y específicamente el PEPTIDO [NTESTINAL VASOACT[VO (V.I.P), representa el transmisor del sistema nervioso intrínseco inhibitorio, pues requiere emplear purinas o péptidos como substancias neurotransmisoras.

El V.I. P., péptido de 28 aminoácidos, se encuentra en grandes cantidades en cerebro, nervio periférico, y tracto gastrointestinal. Los receptores están localizados en mucosa gástrica yen los PLEJOS SUBMUCOSO y MIENTERICO; es un relajante del músculo liso y hábil antagonista funcional de los efectos de contracción colinérgica. (13, 14, 19,24,27,33,34,42,47,54,62)

Finalmente, se menciona que ocurre un peristaltismo retrógrado, sobre todo en hemicolon derecho, cuya finalidad es retrasar el paso del contenido a través del colon y favorecer absorción. (64, 86, 105, 110, 119, 122, 128, 142, 144)

Histología Normal

La pared del intestino grueso está compuesta de [as capas mucosa, submucosa, muscular y serosa.

La mucosa está formada por glándulas rectas tapizadas por una capa simple de células productoras de mucina, las cuales también cubren la superficie luminal. Células endocrinas, de varios tipos, se encuentran dispersas entre las células mucosas. Las glándulas están separadas porun estroma que contiene capilares, fibroblastos, escasos linfocitos y células plasmáticas, y ocasionales folículos linfáticos, más abundantes en el ciego y recto.

La muscularis mucosae separa la mucosa de la capa submucosa.

La submucosa consta de tejido conectivo laxo, provisto de pIejos venosos y linfáticos muy abundantes, así como de grupos de células y fibras nerviosas ganglionares que forman el PLEJO SUBMUCOSO de MEISSNER.

La capa muscular propia se compone de una túnica circular interna y de una capa longitudinal externa que es discontinua y forma las cintas musculares lisas, llamadas tenia coli. Entre estas dos capas musculares, a menudo interrumpidas por la entrada de numerosas arterias, está el PLEJO NERV[OSO de AUERBACH. Los grupos de células ganglionares de este pIejo disminuyen de número distalmente, hasta tal punto que son excepcionalmente reconocidas en la parte distal de la ampolla rectal.

La capa serosa, tapizada dc células mesoteliales, está separada de la muscular por cantidades variables de tejido adiposo y conectivo. En algunos puntos, el tejido adiposo forma los llamados apéndices epiploicos.

El recto no está cubierto de la capa serosa sino que está rodeado de una adventicia fibrosa que se continúa con el tejido conectivo de la fosa rectal y el suelo de la pelvis. (14,20,24, 37, 59, 68, 95, 120)

Etiología

La enfermedad de Hirsehsprung, es una anormalidad genética, por falta de células ganglionares parasimpáticas en el segmento afectado de recto, sigmoide o colon, por lo cual aparece una obstrucción funcional con dilatación de la porción proximal del colon e hipertrofia de la pared muscular, por detención, en algún momento, cuya causa se desconoce, del NEUROBLASTO en su migración craneocaudal y su distribución a lo largo del tubo digestivo, durante la quinta a duodécima semana de gestación. Cuanto más temprano se interrumpe, mayor y más extenso es el segmento aganglionar.

Se han publicado raras “lesiones salteadas” de aganglionosis, pero es dudosa, y se explica por una distribución defectuosa de los neuroblastos a lo largo del intestino.

El grado de obstrucción, al parecer no guarda relación con la longitud del segmento agangliónico.

La herencia y presencia familiar, puede ocurrir, según algunos autores, hasta en un 30%, promedio de 3 a 5%, aproximadamente; notoria el asocio con síndrome de Down, en un locfo; y con trastornos neurológicos, en un: 5%; otros coexiste con anomalías uro lógicas , cardíacas o del tubo digestivo.

Se han mencionado otros factores que juegan un papel en el desarrollo de la enfermedad, como los cromosómicos, del medio ambiente, y las infecciones virales intrauterinas. Se sugiere un accidente vascular intrauterino, o ingesta de fármacos.

Se han observado anormalidades arteriales en zona oligoagangliónica y algunas en el área proximal de la zona agangliónica.

La hipótesis de Earlam, que la isquemia induce, no solamente aganglionosis, sino también atresia y estenosis, dependiendo de la duración de la isquemia, es valedera.

La presencia de aganglionosis adquirida tiene coexistencia con esterocolitis necrotizante, y es posible que la aganglionosis se presente después de la desaparición de las células ganglionares siguiendo a la isquemia después de la migración nerviosa.

Determinaciones antigénicas, sugieren que algunas infecciones pueden inducir la destrucción de tejido neutral por un mecanismo autoinmune, y este proceso, durante la vida intrauterina, no puede ser excluido como una causa de desaparición de células ganglionares.

Finalmente, la teoría isquémica, incluyendo anormalidad vascular, puede ser una de las más convincentes hipótesis de la causa de aganglionosis. (6,7, 14,24,28,29,30, 35, 136)