Edgar Osuna Suárez*
* Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Clínica de Sueño, Fundación Santa Fe de Bogotá
Cuando se trabaja con pacientes de la tercera edad, es muy importante tener en cuenta los diferentes trastornos del sueño debido a la alta prevalencia de insomnio y otros trastornos específicos del sueño que se presentan en esta población de pacientes.
Los estudios epidemiológicos muestran que la prevalencia de insomnio severo en el paciente anciano está en el rango del 20 al 40%. (1,2) Un reflejo de la seriedad de este problema se puede observar con el uso desproporcionado de medicamentos hipnóticos en este grupo de pacientes. (3)
La evaluación del insomnio en el paciente anciano debe empezar con el entendimiento de los cambios fisiológicos del sueño relacionados con el envejecimiento. Numerosos estudios han mostrado algunas alteraciones que se presentan frecuentemente con el envejecimiento, entre ellos tenemos: (4)
1. Disminución en la eficiencia del sueño nocturno (tiempo en cama/ tiempo dormido)
2. Aumento en el número y duración de los despertares
3. Incremento en la permanencia del tiempo en la cama
4. Incremento en la cantidad de sueño superficial y disminución del sueño profundo
5. Toma de siestas durante el día.
La redistribución relativa del sueño a lo largo de las 24 horas sugiere que el envejecimiento está asociado con desorganización del ciclo sueño-vigilia. (5)
Ir a la cama y levantarse más temprano que los sujetos jóvenes, es una característica que se observa con frecuencia en este grupo de personas, lo que se conoce como fase adelantada del sueño.
Desde el punto de vista clínico, puede llegar a ser difícil determinar en qué momento los cambios fisiológicos normales del sueño terminan y empiezan los patológicos. Los clínicos debemos reconocer que algunas alteraciones en la calidad del sueño son cambios inevitables que se presentan con la edad y que la educación y medidas de higiene del sueño son las recomendaciones más acertadas para el manejo de estas alteraciones. De otro lado, no es aconsejable asumir en forma rutinaria que la pobre calidad del sueño en el anciano es secundaria a los cambios fisiológicos sin investigar posibles causas patológicas. (6)
En muchos casos, los trastornos del sueño en el anciano pueden reflejar interacciones complejas de los cambios relacionados con la edad y patología intrínseca del sueño. Las causas médicas y neurológicas de insomnio son muy frecuentes en este grupo, las enfermedades cardiovasculares, pulmonares, el dolor y problemas urinarios se asocian frecuentemente con el insomnio en el anciano. (1)
Un estudio mostró que las causas principales de insomnio en personas mayores de 60 años son el uso de medicamentos y la ingesta de alcohol. (7) El abuso de medicamentos hipnóticos-sedantes es de particular preocupación en el anciano debido a su alta tasa de prescripción y a la lentificación en su metabolismo. La administración de dosis repetidas produce acumulación del medicamento y conlleva a agravar las dificultades cognitivas y motoras o al empeoramiento de trastornos respiratorios durante el sueño. (8)
El insomnio de rebote asociado con el uso de hipnóticos de corta duración puede ayudar a perpetuar el ciclo del trastorno de sueño y el uso crónico de hipnóticos, por lo que se recomienda que el retiro de estos medicamentos se realice en forma paulatina.
La depresión y la ansiedad son los trastornos psiquiátricos más frecuentemente asociados con el insomnio en el anciano, algunos estudios han mostrado prevalencias de estos trastornos en ancianos con insomnio que van del 6 al 47%. (7)
Debemos tener en cuenta aspectos relacionados con la higiene de sueño y medio ambiente ya que juegan un papel importante en la perpetuación del insomnio. El aislamiento y la ausencia de claves que mantengan horarios de actividad y reposo contribuyen a desorganizar el ciclo sueño-vigilia y pueden llegar a producir un patrón irregular de sueño lo que se puede manifestar como insomnio o somnolencia diurna excesiva cambios en el medio ambiente, como cambio de habitación, posición de la cama, hospitalización o institucionalización pueden producir un impacto devastador en el sueño del anciano. Cuando estos se producen debemos tener en cuenta los cambios en los horarios, factores ambientales como luz y ruido, pérdida del apoyo familiar lo que puede llevar a estados de ansiedad y depresión. (9)
En la evaluación del paciente anciano con insomnio es importante tener en cuenta el incremento sustancial en la prevalencia de trastornos respiratorios durante el sueño y los síndromes de piernas inquietas (SPI) y movimientos periódicos de las piernas (MPP). Numerosos estudios han documentado una alta prevalencia de síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) con y sin quejas relacionadas con el sueño. (10,11) Las quejas coexistentes de insomnio y ronquidos pueden hacernos sospechar la presencia de SAOS como causa de insomnio.
El síndrome de MPP se caracteriza por movimientos periódicos y estereotipados de las extremidades durante el sueño. Estos movimientos usualmente comprometen las extremidades inferiores. Aproximadamente el 80 % de los pacientes con síndrome de piernas inquietas presentan el MPP.
El diagnóstico de SPI se basa en la historia clínica, mientras que para el diagnóstico del síndrome de MPP se requiere el polisomnograma. (12) El síndrome de piernas inquietas y movimiento periódico de las piernas son etiologías comunes en el anciano, y pueden causar dificultad para iniciar o mantener el sueño.
La prevalencia estimada de MPP-SPI en el anciano oscila entre el 4 al 31%. La alta frecuencia de estos problemas puede ser reflejo de un aumento en algunas patologías como insuficiencia vascular periférica, neuropatía, artritis reumatoidea, insuficiencia renal y uso de medicamentos. El SPI se caracteriza por:
1. Necesidad imperiosa de mover las piernas acompañada de síntomas sensitivos
2. Inquietud motora
3. Empeoramiento de los síntomas con el reposo y alivio con el movimiento
4. Aumento en la severidad de los síntomas en la noche.
Como se puede observar las causas de trastornos del sueño y en especial de insomnio en el paciente anciano son diferentes y frecuentemente pueden coexistir varios trastornos en la misma persona. Por consiguiente, en lo posible debemos hacer un acercamiento etiológico del trastorno de sueño para obtener un plan de tratamiento más preciso y resultados favorables.
Los cuidados de enfermería que se administren a este grupo de personas, deberán tener presente los diferentes cambios iafisiológicosl. del sueño que pueden ocurrir con el paso de los años y las diferentes patologías intrínsecas del sueño que se presentan con mayor prevalencia en este grupo de pacientes.
Algunas medidas de higiene de sueño que se pueden recomendar a los ancianos son:
– Acostarse solamente cuando esté somnoliento
– Levantarse a la misma hora en la mañana
– Disminuir el tiempo total que permanece acostado
– Levantarse y realizar actividades relajantes en caso de no poder conciliar el sueño
– Evitar consultar la hora con frecuencia
– Evitar ingerir bebidas que contengan cafeína como la coca-cola, el café, el té y el chocolate.
Referencias Bibliográficas
1. Gislason TH, Reynisdöttir H, Kribjarnarson B. Sleep habits and sleep disturbances among the elderly an epidemiological survey. J Intern Med, 234:31-9, 1993
2. Mellinger GD, Balter MB, Uhlenhuth EH, Insomnia and its treatment: Prevalence and correlates. Arch Gen Psychiatry, 42:225- 32, 1985
3. Wysowski DR, Baum C. Outpatient use of prescription sedative-hypnotic drugs in the United States, 1970-1989, Arch Inter Med, 151: 1779-83, 1991
4. Webb WB, Age-related changes in sleep. Clin Geriatr Med, 54: 275-87, 1989
5. Buysse DJ, Browman BA, Monk TH, Reynolds CF. Napping and 24-hour sleepwake patterns in healthy elderly and young adults. J Am Geriatr Soc, 40:779-96, 1992
6. Sateia M, Doghramji K, Hauri P, Morin CH, Evaluation of chronic insomnia, Sleep, 23(2):243-63, 2000
7. Roehrs T, Zorick F, Sicklesteel J, et al. Age-related sleep-wake disorders at a sleep disorders center. J Am Geriatr Soc, 31:364-70, 1983
8. Larson EB, Kukull WA, Buckner D, Reifler BV. Adverse drug reactions associated with global cognitive impairment in the elderly persons. Ann Inter Med, 107:169-73, 1987
9. Jacobs D, Ancoli-Israel S, Parker L, Kripke DF. Twenty-four hour sleep-wake patterns in a nursing home population. Psychol Aging, 4(3):352-6, 1989
10. Ancoli-Israel S, Kripke D, Klauber M, Mason W, et al. Sleep-disordered breathing in community dwelling elderly Sleep, 14: 486-95, 1991
11. Ware J, Mc Brayer, Scott J R, Scott J. Influence of sex and age on duration and frequency of sleep apnea events. Sleep, 23:165-170, 2000
12. Chesson A, Wise M, Davila D, et al. Practice parameters for the treatment of restless legs syndrome and periodic limb movement disorder. Sleep, 22(7):961-968, 1999.
