Casos aislados de parestesias y desórdenes endometriales benignos han sido reportados con la liberación de estrógenos vía tabletas de estradiol y de estriol; sin embargo, no hubo diferencia entre los dos tipos47.
Candidiasis
Dos estudios encontraron prurito y malestar vaginal sugestivos de candidiasis36,37. La incidencia de candidiasis vulvovaginal en mujeres posmenopáusicas no ha sido extensamente estudiada, pero datos preliminares sugieren que las mujeres que experimentan menopausia espontánea y usan TE vaginal pueden estar en riesgo más alto70.
Absorción sistémica
Una pequeña serie de investigación endocrina sugirió que la administración vaginal de estradiol aumenta los niveles de estradiol sérico y endometrial más que la ruta oral64,71,72. En al menos un estudio, la administración vaginal de estradiol micronizado resultó en absorción de estrógenos por el endometrio; los autores compararon este hallazgo al efecto de primer paso de Buterine73.
Aun con las dosis más bajas usadas en este estudio (7.5 mg diario o 25 mg dos veces por semana) se mostró evidencia de absorción sistémica, y el estudio encontró que fue absorbido en proporción gramo por gramo72.
Los niveles de estradiol se usaron como indicadores de absorción sistémica en la revisión de Cochrane34. Los resultados mostraron unos niveles significativamente más altos de estradiol (pero dentro de los rangos posmenopáusicos) en el grupo de crema de EC comparados con el grupo de tabletas de estradiol y en el grupo de tabletas de estradiol comparado con el grupo de anillo de estradiol. No hay datos de la absorción sistémica comparando la crema con el anillo.
Hiperplasia y adenocarcinoma de endometrio
Hay preocupación acerca de los efectos estimulantes de la TE sobre el endometrio. Aunque la hiperplasia endometrial es dependiente de la dosis de estrógenos y la duración de la terapia, pocos estudios han medido el riesgo de hiperplasia endometrial y adenocarcinoma en mujeres que usan estrógenos vaginales sin oposición (es decir sin agregar progestágenos). La revisión de Cochrane34 reportó que no hay diferencias significativas entre los anillos vaginales, tabletas, o cremas para hiperplasia, grosor endometrial y la proporción de mujeres con efectos adversos. El uso de tabletas vaginales de estradiol se asoció con proliferación endometrial similar a las tabletas vaginales de estriol en un estudio39. Debido a que la dosis de crema es medida por la mujer, existe el potencial de usar más estrógenos de lo prescrito, siendo necesario decirle al paciente el uso correcto del aplicador para la dosis.
Se encontraron dos casos de proliferación endometrial moderada o hiperplasia en un pólipo endometrial en el estudio de Nachtingall37 de anillo frente a crema de EC, y se encontraron dos casos de hiperplasia (una simple y otra compleja sin atipia) con la crema de EC en el estudio de Rioux y col.39 de crema frente a tabletas vaginales.
Manejo del Paciente
La clave del manejo del paciente con atrofia vaginal incluye la selección del paciente, escogencia de la TE vaginal, la necesidad de progestágenos suplementarios, la duración del tratamiento con TE vaginal y la monitoría posterior.
Selección del paciente
Mujeres posmenopáusicas con síntomas de atrofia vaginal moderada a severa, quienes no responden a terapia de libre prescripción, pueden ser candidatas para TE vaginal local. La TE administrada vaginalmente es apropiada para mujeres quienes han usado previamente TE sistémica o terapia de estrógenos-progestágenos (TEP) como también para mujeres quienes nunca han usado TE/TEP y que se vuelven sintomáticas. La TE vaginal es inapropiada para mujeres con sangrado vaginal/uterino sin diagnóstico y puede no ser apropiada para mujeres con tumores estrógeno-dependientes por el potencial efecto de recurrencia de cáncer. El papel de la TE vaginal en mujeres en riesgo de trombosis no ha sido estudiado.
Para mujeres que han sido tratadas para cánceres no hormono-dependientes, el manejo de la atrofia vaginal podría ser similar al de las mujeres sin historia de cáncer, con la excepción de mujeres con irradiación pélvica. Para estas mujeres, se puede indicar tratamiento vaginal local a dosis bajas después del tratamiento para estimular la regeneración epitelial, promover la cicatrización y mejorar la elasticidad y lubricación vaginal.
Para mujeres con historia de cánceres hormonodependientes, se recomiendan los lubricantes y humectantes como primera línea de tratamiento74- 76. Estudios clínicos randomizados de TH sistémica en sobrevivientes de cáncer de mama no han mostrado beneficios y han aumentado la preocupación de posible daño aumentando el riesgo de recurrencias77,78. Por otra parte, faltan datos de seguridad sobre la terapia vaginal con dosis bajas.
Reconociendo que la absorción sistémica de estrógenos de dosis bajas de TE vaginal es mínima45, no se sabe si aun en pequeñas cantidades de absorción pueda tener un resultado negativo en mujeres con cánceres hormono-dependientes. Sin embargo, algunas mujeres con cánceres hormonodependientes quienes reportan atrofia vaginal de moderada a severa y cuyos síntomas no responden a terapias no hormonales pueden querer discutir los riesgos-beneficios de dosis bajas de TE local para el alivio de los síntomas15,79. Algunas sobrevivientes de cáncer, sin embargo, evitan terapias asociadas con un peligro potencial debido al miedo a la recurrencia, a pesar de su nivel de síntomas mostrados79,80.
La experiencia de cáncer incluye muchos factores que influyen en el ajuste psicológico durante y después del tratamiento.
Por lo tanto, es importante que el esquema de manejo tenga en cuenta el peso del efecto de los síntomas físicos y sicológicos en el contexto de la vida de la mujer. Un manejo comprensivo incluye educación, consejería y soporte de que se ha visto mejoría en los resultados en sobrevivientes de cáncer con síntomas muy molestos de sequedad vaginal y dispareunia74.
