Reconstrucción de Ligamento Cruzado Anterior en Esqueleto Inmaduro

Estudio Experimental en Caninos

*Dr. Luis Fernando Rodríguez
* Laboratorio de Investigación en Ortopedia, Postgrado de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Universidad El Bosque.
Instituto Franklin D. Roosevelt. Universidad de Ciencias Aplicadas UDCA.
Dr. Alfonso Monroy
Dr. José Ignacio Zapata
Dr. Carlos Leal

Resumen

Se realizó un estudio experimental en caninos con el fin de comparar las alteraciones histológicas y clínicas con dos técnicas de reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) en esqueleto inmaduro. Fueron intervenidos 16 perros criollos entre 2 y 3 meses de edad.

Luego de la resección completa del LCA, éste fue reconstruido con autoinjerto de fascia lata. Los perros se dividieron en 2 grupos de estudio de 8 cada uno. En el grupo (A) el LCA fue reconstruido con el paso del autoinjerto de fascia lata a través de túneles transfisiarios, mientras en el grupo (B) se realizó la técnica “sobre el cóndilo” sin túneles transfisiarios. 4 perros de cada grupo se sacrificaron a las 6 y 12 semanas de cirugía.

Se realizó un análisis histomorfométrico midiendo el espesor fisiario, la presencia o no de puentes óseos y la pérdida del patrón celular en la fisis. Estos parámetros fueron comparados con sus controles contralaterales. La longitud de fémur, tibia y extremidad total fue medida y comparada con los controles contralaterales a las 6 y 12 semanas de cirugía.

Los resultados fueron comparados por un análisis pareado T-test y un análisis de varianza de 2 vías, como también los resultados normalizados comparando las diferencias entre las extremidades intervenidas y sus controles.

El promedio de reducción en el espesor fisiario entre la 6a y 12a semanas fue significativamente mayor en los especímenes operados con túneles transfisiarios, sugiriendo un efecto inductor del cierre fisiario. El promedio de reducción del cierre fisiario fue menor en las extremidades intervenidas con la técnica “sobre el cóndilo” al compararlas con sus controles, sugiriendo un efecto inhibitorio en el cierre fisiario, debido probablemente a un efecto externo sobre la fisis.

Tanto en las tibias con técnica “sobre el cóndilo” como en las tunelizadas se encontró una mayor reducción del espesor fisiario en el punto externo de medición, sugiriendo un cierre más rápido de la fisis en este sitio. Este efecto podría generar una deformidad angular con el tiempo, utilizando ambas técnicas.

No encontramos discrepancia de longitud entre los grupos a las 12 semanas de cirugía, ni una correlación con los hallazgos histológicos. Los cambios significativos en el espesor fisiario, patrón celular y cierre fisiario nos llevan a concluir que hay una alteración de la fisis con ambas técnicas de reconstrucción del LCA. Este comportamiento no es clínicamente relevante en nuestro estudio de 12 semanas, y su comportamiento histológico debe ser explicado en estudios detallados posteriores.

Palabras claves: ligamento cruzado anterior, placa de crecimiento, perros.

Introducción

La reconstrución del LCA en el esqueleto inmaduro es controvertida, tenieendo en cuanta la psosibilidad de lesionar lafisis tibial proximal o el fémur distal, con la consecuente aparición de discrepancias de longitud y deformidades angulares73.

Los datos actuales sobre el tratamiento óptimo de esta lesión en el esqueleto inmaduro no son concluyentes1. Se ha descrito el tratamiento conservador14, 24, 40, 41, 45 y varias técnicas para la reconstrucción, sin ser alguna de ellas de completa aceptación1, 8, 42, 56, 58, 61.

Hay consenso en las múltiples complicaciones que produciría la colocación a través de túneles trans-fisiarios de un injerto hueso-tendón-hueso59, 60. Con precauciones, son más aceptadas las técnicas de reconstrucción utilizando autoinjertos tendinosos ya sea a través de túneles trans-fisiarios, fijaciones sin túneles óseos, o con un túnel transepifisiario en la tibia proximal y “sobre el cóndilo” en el fémur1, 8.

Sin embargo, son escasos los reportes en la literatura que evalúen el comportamiento de las rodillas con estas técnicas de reconstrucción de LCA en esqueleto inmaduro.

En este estudio experimental en perros comparamos dos técnicas de reconstrucción quirúrgica del LCA con autoinjertos en esqueletos inmaduros: una que atraviesa las fisis de fémur y tibia y otra que las respeta.

Mediante una validación histológica de las posibles lesiones fisiarias, el estado articular y de la evolución de los autoinjertos antes y después del cierre fisiario, se compararán los beneficios de cada uno de los procedimientos.

Nuestra hipótesis de trabajo es que los procedimientos que atraviesan la fisis con interoposición de tejido blando (fascia) no generan discrepancias de longitud, ni cierres fisiarios tempranos, ni deformidades angulares al utilizar las técnicas propuestas.

Marco teórico

Manejo de la ruptura total de LCA en esqueleto inmaduro

La ruptura del LCA en atletas con esqueleto inmaduro ha tenido un incremento en su presentación clínica en los últimos años, debido a la mayor participación de los niños en competición deportiva. Mientras en el adulto el tratamiento con reconstrucción es ampliamente aceptado, en atletas con fisis abiertas éste tiene considerable controversia 1, 2, 7, 14, 18, 19, 24, 33, 41, 42, 44, 45, 49, 52, 61, 68, 73.

Tratamiento conservador

Luego del diagnóstico de la lesión del LCA en pacientes con esqueleto inmaduro, muchos ortopedistas prefieren el tratamiento conser-vador, teniendo en cuenta la posibilidad de lesionar las fisis durante un tratamiento quirúrgico59. El tratamiento conservador incluye la utilización de un brace antirrotacional, la rehabilitación de isquiotibiales y cuadriceps, y la restricción de actividades mayores. Aunque el resultado final del tratamiento no quirúrgico de la ruptura aguda del LCA en pacientes con esqueleto inmaduro no está bien documentado, la literatura sugiere que a corto y mediano plazo los resultados no son favorables, principalmente en atletas que insisten en retornar a su actividad deportiva.

En la serie de Bradley y cols.7. el único paciente con ruptura completa del LCA que fue sometido a tratamiento conservador, tuvo dolor y laxitud clínica, pero no inestabilidad subjetiva. Mc Carroll y colaboradores44 en 1988 reportaron 40 pacientes menores de 14 años con lesiones del LCA, 16 fueron tratados con brace, rehabilitación y restricción de actividades. Seis de estos pacientes tenían una ruptura completa del LCA, 4 lesión meniscal medial y 2 lesiones meniscales laterales. Todos los 16 pacientes regresaron a sus ac-tividades deportivas, 9 tuvieron inestabilidad recurrente y abandonaron su deporte, 7 continuaron practicándolo con brace, presentando ocasionalmente episodios subjetivos de inestabilidad.

Kannus y Jarvien41 reportaron 8 años de seguimiento de 32 pacientes con ruptura de ligamentos de la rodilla, tratados en forma conservadora. Pacientes con lesiones parciales tuvieron buena evolución, pero aquéllos con rupturas completas tenían pobre evolución. Angel y Hall2 en 1989 reportaron 7 rupturas completas del LCA en adolescentes tratadas en forma conservadora, y ninguno retornó a los niveles previos de actividad.

Graf y cols.24 reportaron 12 pacientes esqueléticamente inmaduros con ruptura del LCA, de los cuales 8 fueron rehabilitados y retornaron a su actividad deportiva utilizando brace. Todos desarrollaron inestabilidad significativa y múltiples episodios de traslación anterior de la tibia, y 7 desarrollaron nuevas lesiones meniscales, necesitando después una reconstrucción intraar-ticular del LCA. Los investigadores concluyeron que el manejo con brace es inefectivo en prevenir episodios de inestabilidad o daño meniscal posterior, en atletas renuentes a abandonar las actividades deportivas.

Tratamiento quirúrgico

Existen varias opciones para la reparación o reconstrucción del LCA deficiente en rodillas de atletas con esqueleto inmaduro.

DeLee y Curtis18 en 1982, reportaron la reparación primaria utilizando suturas a través de la placa fisiaria. Luego de un seguimiento de 21 meses en 3 pacientes encontraron clínicamente inestabilidad anterior. Aunque los pacientes expresaban pocos síntomas, dos tenían episodios repetitivos de inestabilidad anterior durante la práctica deportiva. Engebretson y colaboradores19 repararon 8 rupturas completas del LCA con suturas, y reportaron disminución en los niveles de actividad y laxitud residual considerable en 3 a 8 años de seguimiento. McCarroll y cols.44 reconstruyeron 8 rupturas agudas del LCA y 2 crónicas, realizando una tenodesis extraarticular con bandeleta iliotibial; 5 retornaron a su actividad deportiva sin problemas, y 5 presentaron inestabilidad moderada luego de reiniciar deporte. Graf y cols.24 trataron 2 pacientes con una tenodesis extraarticular de bandeleta iliotibial, pero ambos desarrollaron inestabilidad sintomática y nuevas rupturas meniscales; necesitando una reconstrucción intraarticular.

El uso de los procedimientos extraarticulares en adultos ha disminuido drásticamente, y aunque la eficacia a largo plazo de procedimientos similares en atletas con esqueleto inmaduro se ha cuestionado, no hay buenas perpectivas con esta técnica.

La reconstrucción intraarticular es el procedimiento más utilizado en adultos, y se han descrito varias modificaciones de este método para el esqueleto inmaduro; como son la utilización de tendones del semitendinoso, gracilis o ambos. El paso de tejidos blandos a través de la fisis abierta no ha demostrado que cause un cierre prematuro de ésta. La utilización de bloques óseos o tornillos de interferencia a través de la fisis, tienen una alta probabilidad de alteración en el crecimiento fisiario, y no se recomiendan actualmente.

Lipscom y Anderson42 reportaron la utilización de túneles a través de la tibia y el fémur y sólo encontraron deformidad en un paciente. McCarroll y cols.44 reportaron 14 pacientes con reconstrucciones intraarticulares y no mostraron anormalidades en el crecimiento. Graf24 trató 2 pacientes con reconstrucción intraarticular usando el semitendinoso y su evolución fue satisfactoria. El “tomato stake” propuesto por Bergfeld20 utiliza una banda del tendón patelar pasándolo anterior en la tibia sobre el cuerno anterior del menisco medial, y por detrás del cóndilo femoral lateral, sin violar la fisis. Brief8 describió una variación de este método utilizando el semiten-dinoso y gracilis. Estas dos últimas técnicas tienen la desventaja de ser reconstrucciones no isométricas, no anatómicas.

La reconstrucción intraarticular más precoz descrita es en un niño de 7 años por Mineaci59 en 1992, a quien se le realizó una reconstrucción intraarticular con semitendinoso y LAD a través de un túnel transepifisisario en la tibia y “over the top” en el cóndilo femoral lateral. En 3 años de seguimiento la fisis persistía abierta y no había deformidad angular.

La reconstrucción del LCA en el esqueleto inmaduro es controvertida, teniendo en cuenta la posibilidad de lesionar la fisis tibial proximal o el fémur distal, con la consecuente aparición de discrepancias de longitud y deformidades angulares73. Los datos actuales sobre el tratamiento óptimo de esta lesión en el esqueleto inmaduro no son concluyentes1. Se ha descrito el tratamiento conservador14, 24, 40, 41, 45 y varias técnicas para la reconstrucción, sin ser alguna de ellas de completa aceptación1, 8, 42, 56, 58, 61. Hay consenso en las múltiples complicaciones que produciría la colocación a través de túneles transfisiarios de un injerto hueso-tendón-hueso59, 60. Con precauciones, son más aceptadas las técnicas de reconstrucción utilizando autoinjertos tendinosos ya sea a través de túneles transfisiarios, fijaciones sin túneles óseos, o con un túnel transepifisiario en la tibia proximal y “sobre el cóndilo” en el fémur1, 8. Sin embargo, son escasos los reportes en la literatura que evalúen el comportamiento de las rodillas con estas técnicas de reconstrucción de LCA en esqueleto inmaduro.

En este estudio experimental en perros comparamos dos técnicas de reconstrucción quirúrgica del LCA con autoinjertos en esqueletos inmaduros: una, que atraviesa las fisis de fémur y tibia y otra, que las respeta. Mediante una validación histológica de las posibles lesiones fisiarias, el estado articular y de la evolución de los autoinjertos antes y después del cierre fisiario, se compararán los beneficios de cada uno de los procedimientos. Nuestra hipótesis de trabajo es que los procedimientos que atraviesan la fisis con interoposición de tejido blando (fascia) no generan discrepancias de longitud, ni cierres fisiarios tempranos, ni deformidades angulares al utilizar las técnicas propuestas.

Materiales y métodos

Para este estudio experimental se utilizó un modelo animal canino. Se tomaron dos grupos, cada uno de 8 perros. Todos los perros fueron de raza criolla entre dos y tres meses de edad a los que se les realizó la cirugía de reconstrucción del LCA (ligamento cruzado anterior) por sustitución con autoinjerto de fascia lata, utilizando dos técnicas diferentes. La escogencia del procedimiento para cada espécimen fue aleatoria, mediante un sistema de balotas. En el primer grupo (grupo túnel), se utilizó una técnica de Paatsama modificada36, que se describe a continuación: se realiza afeitado de la extremidad a intervenir y se tienen en cuenta las medidas de asepsia y antisepsia requeridas en quirófano. Se hace la incisión en piel y tejido celular subcutáneo, sobre la parte anterior y central de la rodilla, luego de una disección subcutánea lateral se identifica la fascia lata hasta su inserción tibial y se toma la porción anterior de ésta con un espesor de 5 mm, desinsertándola proximalmente y respetando su inserción distal. El injerto es reforzado en su porción proximal con una sutura en forma de “trampa lateral” para facilitar su paso intra-articular. Luego se realiza una artrotomía interna, con luxación lateral de la rótula; se secciona y reseca el LCA y se revisa toda la articulación anotando las posibles lesiones intraarticulares. Se realiza un túnel tibial de anterior e interno a posterior y externo, saliendo al sitio original de inserción tibial del LCA, con una broca de 2 mm (Synthes). El túnel femoral se realiza con la misma broca, desde la escotadura intercondilea, localizando el punto de inserción femoral del LCA y dirigiendo la broca hacia la cara lateral del cóndilo externo. Se pasa el autoinjerto de fascia lata a través de los túneles en la tibia y el fémur, y se fija al sesamoideo externo femoral con sutura monofilamento no absorvible 3/0 (Prolene, Ethicon), manteniendo la rodilla en 60º de flexión y controlando la tensión adecuada del injerto. Se lava la articulación con SSN, se reduce la rótula, se cierra el retináculo interno con sutura absorbible 3/0 (Vicryl, Ethicon) puntos separados cruzados, y tejido celular subcutáneo y piel en un plano con sutura monofilamento absorbible 3/0 (Byosin. O-Surgical), sutura subcutánea continua.

En el segundo grupo (grupo OTT), se utilizó una modificación de la técnica descrita en perros como “sobre el cóndilo” conocida en la literatura inglesa como “over the top” (OTT) o “under and over”65. El procedimiento es igual hasta la toma del injerto de fascia lata, el cual se pasa por debajo del ligamento intermeniscal anterior en la tibia, y en el fémur “abraza” el aspecto posterior del cóndilo externo desde la escotadura intercondílea, para ser fijado finalmente en el aspecto superior y lateral de este cóndilo sobre el sesamoideo externo, con sutura no absorbible (Prolene 3/0, Ethicon). Luego, el cierre es igual que en la técnica utilizada en el Grupo Túnel. En este procedimiento no se atraviesan las fisis de la tibia y el fémur.

Los procedimientos quirúrgicos se realizaron bajo anestesia general, con técnica inhalatoria, utilizando Enflurano (Etrane, Hoescht) y bajo la supervisión de un médico veterinario especializado en anestesia inhalatoria de especies me-nores. Todos los procedimientos quirúrgicos se realizaron en el quirófano de cirugía animal en especies menores de la Universidad de Ciencias Aplicadas (UDCA), bajo la supervisión del De-partamento de Medicina Veterinaria y siguiendo todos los parámetros de ética en cirugía experimental del Laboratorio de Investigación en Ortopedia de la Universidad el Bosque. Después del procedimiento quirúrgico los animales se mantuvieron en jaulas acondicionadas y en aislamiento. Periódicamente durante el día eran sacados a un patio común al aire libre donde iniciaban la demabulación según su condición clínica. Estuvieron en inmovilización blanda y se les practicaron curaciones diarias en control de sus heridas. Se llevó una historia clínica con evolución diaria de los cambios que presentaron, registrando el tiempo de apoyo parcial y total, así como los cambios o complicaciones como fiebre, inapetencia o vómito.

El número de especímenes se obtuvo mediante un análisis de potencia estadística de acuerdo a los resultados esperados y encontrados en la literatura. Se realizó un estudio piloto que confirmó este análisis de potencia, dando como re-sultado un número mínimo de 8 animales por grupo de estudio. Las rodillas control en cada momento de sacrificio de los animales de los grupos Túnel y OTT fueron las rodillas contralaterales.

La curva de crecimiento rápido de los perros criollos va de los dos meses hasta los seis meses de edad. Los especímenes de estos grupos Túnel y OTT fueron sacrificados en intervalos de seis semanas y en subgrupos de cuatro animales cada uno. El primer momento de sacrificio se realizó a las 6 semanas de la cirugía, o sea, entre los cuatro y cinco meses de edad del animal. En este momento el perro se encuentra en su fase de más rápido crecimiento. El segundo momento de sacrificio se realizó a las doce semanas de la cirugía, o sea, entre los seis y siete meses de edad. En este momento los perros están terminando su fase de crecimiento rápido.