Bogotá. A pocos problemas nacionales le han puesto atención tantas mentes lúcidas como al de la salud. Uno de los resultados de este esfuerzo es el notorio incremento en el gasto en dicho rubro en estos tres lustros, aunque aún así parece que la plata no alcanza, según artículo del ex ministro y ex director de Acemi Augusto Galán Sarmiento.
En un reciente comentario sobre el libro de Gilberto Barón (“Cuentas de Salud de Colombia 1993-2003”) llega a la conclusión de que la plata de la salud no alcanza para cubrir todo lo que ofrece el Plan Obligatorio de Salud, en sus versiones contributiva (POS) y subsidiada (POSito).
A esta conclusión había llegado prematuramente el editor de Tensiómetro Virtual, cuando el desaparecido ex ministro Juan Luis Londoño nos presentó hace unos quince años en la Academia de Medicina su proyecto de la Ley 100, de la cual fue padre el ex ministro con el señor Presidente Uribe.
Lego yo en materias económicas -pero ducho en la práctica médica-le comenté mis dudas al economista Londoño al finalizar su presentación, a lo que me manifestó que –gracias a un estudio que él había hecho en Harvard- todo estaba fríamente calculado: ¡claro que alcanzaba! Aquel día hubo médicos que aceptaron que el proyecto era lo más importante para realizar en el campo de la atención (al menos en el papel), así ahora sean acervos críticos de los resultados (como lo somos muchos colegas en ciertos de sus aspectos).
La verdad es que no se puede tener un sistema de salud muy bueno en un país medianamente pobre como es Colombia –aunque hay que luchar porque sea aceptable en el que un grupo “privilegiado” aporta más para solidarizarse con una mayoría a aporta poco (la relación es de cinco a uno). Otro gran logro es el aumento de la cobertura (meta del gobierno en salud y educación), pero ¡ay!, a expensas de la calidad de la atención y con el sacrificio del cuerpo médico. Y a expensas de la salud pública, con notorios retrocesos en vacunación, control de la malaria y de la tuberculosis, de las enfermedades respiratorias y la diarrea aguda y de la mortalidad materno-infantil entre otras. Así, vamos llegando al peor de los mundos, con las enfermedades del subdesarrollo que persisten y las del desarrollo que nos abruman. De acuerdo, la plata no alcanza (y quizás nunca alcanzará, si la idea es ir a la par con los adelantos de la medicina). Pero una de las razones está –según el consultor de salud Iván Jaramillo, en artículo publicado en el Tensiómetro- en los márgenes excesivos de intermediación:No importa cual sea el origen o la denominación de los “ingresos o aportes propios de los agentes” se sabe que en el año 1993 antes de la reforma equivalían al 1% de los ingresos y hoy son el 20% de los ingresos. El autor del libro (Gilberto Barón) solo los define como utilidades, rendimientos y otros ingresos no operacionales y para la contabilidad comercial son “rentabilidad bruta” resultado de la intermediación; aunque los aseguradores sólo reportan formalmente el 1% de las ventas como utilidades, en la realidad parece que ocultan en provisiones, reservas, cuentas por pagar y en “otros usos” o en “otras inversiones” el grueso de las utilidades.
Acaba de aparecer otro estudio de la Universidad del Rosario, por los expertos Francisco Yepes y Manuel Ramírez, que confirma varios de los asertos anteriores: La Unidad de Pago por Capitación (UPC) nunca se ha estimado técnicamente (es posible que la plata no alcance), por lo que en la práctica las aseguradoras se han ajustado a los márgenes que pueden obtener con dicha UPC, racionando los servicios. ¿Cómo? Con barreras de acceso, que hacen desistir al más insistente.
Barreras geográficas (los servicios se prestan lejos del sitio de vivienda, en múltiples y distantes puntos –por la fragmentación de contratos- con autorizaciones difíciles y demoradas para conseguir, listas de espera, incentivos a los médicos para evitar ordenar exámenes o procedimientos que aumenten e gasto, además de dificultar el paso a una consulta especializada y limitar el tiempo de estancia hospitalaria (el componente ético de esta práctica debería ser cuestionado, pues es asunto de supervivencia para el colega, que no puede sacrificar a su familia para darle mejor servicio al paciente).
Pero ¡ojo! –dicen los investigadores del Rosario- algunos de estos mecanismos son legítimos (dentro de la política de contención de costos), siempre y cuando se ajusten a un protocolo que de por resultado una mejor atención de salud, cosa que en la práctica vemos que no ocurre. Casos son los que podemos contar, aunque obviamente no todo es malo y hay cosas muy buenas. Otro aspecto es el de los medicamentos: el listado ha tratado de actualizarse recientemente, pero continúa existiendo la brecha entre formulación y entrega, que es francamente deficiente.
El Ministerio de Protección acaba de lanzar un programa para estimular la prevención de las enfermedades de alto costo (tratando de reducir los factores de riesgo prevenibles), que -como internista y diabetólogo- encuentro plausible, y que requiere además una mayor educación de los pacientes que por su bajo nivel y prioridades más apremiantes, no cooperan mucho tampoco. A veces desilusiona ver a enfermos subestimar costosísimos procedimientos diagnósticos o terapéuticos que se les han realizado para mejorarles la salud, para criticar el sistema y terminar valorando más el concepto del tegua de la esquina.
Las cuentas no cuadran –dice el cardiólogo Galán- pues por la forma como se está manejando se convierte el plan obligatorio en un plan infinito de salud. Con doscientos dólares al año es imposible financiar todo lo que ofrece hoy la medicina y la tecnología para todos y cada uno de los colombianos. Y luego aporta una lista de quejas: de los médicos, porque los honorarios que reciben no se corresponden con su tiempo de entrenamiento, su dedicación y la calidad del servicio que están en capacidad de ofrecer.
De las clínicas y hospitales porque los recursos financieros no fluyen con celeridad. De los aseguradores porque el gasto por las obligaciones en la prestación de los servicios se ha incrementado ostensiblemente y los ingresos regulados por el Estado van en contravía o se retienen en el Fosyga. De los funcionarios gubernamentales porque desean que los tres primeros atiendan más a menor costo. De los órganos de control porque exigen que el acceso de los ciudadanos a los servicios de salud sea más expedito y oportuno.
Con esta situación no sabe uno si ser optimista (el vaso está medio lleno) o pesimista (en realidad, está medio vacío). Lo de las quejas de todos los actores del sistema se puede explicar por el adagio que dice que el que no llora, no mama. Mientras tanto, montémonos en el carrusel de la felicidad de la tutela, que está bien aceitado.
Alfredo Jácome Roca, MD
Editor, Tensiómetro Virtual
