¿Dónde está el Dinero de la Salud?

Bogotá. Recordando la denominación de un foro convocado por el desaparecido senador Luis Guillermo Vélez -¿En dónde está el dinero de la salud?- parecería tener hoy al fin una respuesta clara y precisa en el libro de Gilberto Barón “Las cuentas de la salud de Colombia 1993-20032, el cual contiene un estudio financiado por el BID y que fue presentado recientemente por el Ministerio de Protección Social.

El libro –como en el programa de Discovery llamado “Cazadores de Mitos”, se dedica a tumbar unos cuantos mitos, al tiempo que cuantifica otras realidades de cuya existencia se presumía pero que nadie había podido demostrar. En primer lugar no es cierto que el gasto en salud en Colombia supere el 10% del PIB y solo llega a un modesto aunque importante 7.8%, equivalente a $14,2 billones del año 2000 .

Tampoco es cierto que los recursos se hayan multiplicado por seis con la ley 100 y sólo se reajustaron en un 50% adicional, a precios reales, entre el año 1993 a 2003 (aunque podría ser superior el incremento si se toma como línea de base 1990 antes de la Constitución de 1991 y la Ley 10 de 1990).

La confusión con las cifras de los recursos se originó quizás en que estos se incrementaron “súbitamente” en el papel, porque en diez años aparecieron cuatro billones de pesos más anualmente en las cuentas del régimen contributivo y se contabilizaron como “recursos nuevos” generados por la reforma, sin tener en cuenta que al mismo tiempo desaparecieron , en las estadísticas, tres billones de pesos anuales de los gastos de bolsillo de la población usuaria, por lo cual es de presumir que lo que hubo fue principalmente una transformación en la forma de uso de los recursos.

Otro tanto ocurrió con los recursos “nuevos” del régimen subsidiado que no eran tal y que en realidad ya habían sido generados en gran medida, como recursos de “oferta”, por la Constitución de 1991, la ley 10 de 1990 y la ley 60 de 1993.

Es importante hacer notar que la desaparición de tres billones de pesos de los gastos anuales de bolsillo de los usuarios explica nítidamente el porqué de la protesta del gremio médico, que durante catorce años ha “despotricado” por decir lo menos, contra la ley 100 de 1993; pues esta transformación en el uso de los recursos significó que los usuarios dejaron de pagar directamente a los consultorios médicos , clínicas privadas y farmacias y al parecer en un 75% de los casos, la gente se sintió obligada o consideró mejor opción pagar a los “intermediarios” en forma adicional a lo ya existente, así: $1.2 billones más fueron a parar al Régimen Contributivo, $400 mil millones más a la medicina prepagada, $63 mil millones más al SOAT e incluso $ 127 mil millones adicionales en copagos a prestadores.

Finalmente, después de pagar a los intermediarios, en el bolsillo de las familias está quedando la no despreciable suma de un billón de pesos anuales que están destinando a otros usos tales como a las compras de carros -si son familias ricas- o comida, vestido y vivienda si son pobres, pero eso no lo sabemos. De todas maneras ese billón de pesos nunca regresará a las manos de los profesionales, de los prestadores en general, de las farmacias y de los laboratorios que las surten.

El gremio médico, las farmacias y las clínicas privadas (también los hospitales públicos en parte) reciben hoy en efectivo solo un billón de pesos anualmente, de los cuatro que recibían antes de la reforma, por la compra de servicios y medicamentos en efectivo, por cierto, en ese entonces, a precios de mercado y sin ningún control.

De otra parte reciben hoy en efectivo solamente $127 mil millones en copagos y el resto del costo de los servicios (más del 90%) lo deben cobrar a crédito mediante “boletas” o “facturas” y según tarifas, a veces muy bajas, a los intermediarios, o sea: a las EPS, ARS, SOAT y a la medicina prepagada.

Esto explicaría no solo la caída de los ingresos en efectivo del sector profesional sino la falta de oportunidad en los pagos cuando no son en efectivo, pues ahora deben esperar el trámite de las boletas o facturas, a veces con ciento ochenta días o más de mora.

Pero aun más esto también explica la sustitución de los medicamentos de “marca” recetados antes por los consultorios privados en forma libre, a cambio de los medicamentos “genéricos” ahora recetados según las reglas de hierro de las EPS para ahorrar costos. De otra parte este fenómeno de la sustitución de recursos (y de pagadores) ocasionó quizás el cierre del 75% de los consultorios médicos que no quisieron o no pudieron convertirse en “cajeros automáticos” para recibir todas las tarjetas del sector asegurador y de la seguridad social.

Pero la reforma no sólo rebajó los ingresos en efectivo, la oportunidad en los pagos y el precio de los servicios, para el sector médico – hospitalario, sino que la ley 100 incrementó en un 11% el valor real las atenciones en salud y por lo tanto las remuneraciones profesionales globales crecieron en $ 888 mil millones anuales, pero al parecer, más que mejorar las remuneraciones de los profesionales de salud y a empleados (excepto para el caso de los hospitales públicos que tuvieron nivelación salarial), la reforma generó algo de empleo nuevo para los profesionales jóvenes.

Pero aquí viene la pregunta del difunto Senador Vélez: ¿Pero si la reforma generó un 50% más de recursos ¿en dónde está el otro 39% de los recursos nuevos, ya que sólo se sabe del 11% que llega a los profesionales? Para encontrar la respuesta, los lectores, deberán mirar, para que se asombren, el libro de Barón y encontrarán que de los $4,7 billones anuales nuevos que generó la reforma sólo 888 mil millones se convirtieron en servicios de salud y remuneraciones a los profesionales (menos de la quinta parte) y $467 mil millones se convirtieron en inversión en infraestructura y dotación, capacitación e investigación de salud (menos de la décima parte).

¿Y entonces que pasó con el 72% restante?, pues ocurre que $ 1,2 billones anuales adicionales se están gastando hoy en administración, $757 mil millones se destinan ahora a otras inversiones (¿CDT, TES, la bolsa de valores?) y finalmente como en la película de Woody Allen “lo que todos querían saber pero no se lo habían contado” : la reforma está generando en forma adicional un billón de pesos anuales en utilidades, rendimientos, comisiones, excedentes o provisiones, que en el estudio se les llama “otros usos”.

Los otros usos diferentes a salud se llevan entonces el 72% de los nuevos recursos y fue así que entre 1993 y el 2003, mientras los recursos en términos reales (sin inflación) se multiplicaron por 1.5, los gastos en salud solo lo hicieron en 1.1; entre tanto los gastos de administración se multiplicaron por 4, las “otras inversiones”, quizás en valores, se multiplicaron en cien veces y las utilidades, rendimientos, excedentes, provisiones o “demás usos” se multiplicaron por 4,5 veces.

En otras palabras: antes de la ley 100 de 1993 de cada $ 100 pesos que existían en el sistema $ 88 se gastaban en servicios de salud y ahora sólo se gastan $65 lo cual parece malo; antes la inversión en infraestructura de salud era solo de $2 de cada $100, ahora es de $5 y eso es bueno, pero lo más sorprendente es que antes $ 10 de cada $100 tenían otros usos y ahora son $ 30 de cada $100 los que se convierten en excedentes con otros destinos distintos a salud lo cual parece muy malo. Los críticos de “la intermediación” (yo no le he sido porque creo que es necesaria en el sistema de aseguramiento) ahora podrán decir con certeza que ésta se queda con el 30% anual de los recursos disponibles y que de los “nuevos recursos” generados por la reforma los intermediarios capturaron el 72% o simplemente los convirtieron en “costos de transacción”.

Pero, ¿quien está poniendo los $4.7 billones adicionales que reclama como suyos la reforma?. En primer lugar, las familias, como se dijo, se están ahorrando $1.1 billones anuales que hoy están convertidos en gastos para cubrir otras necesidades; los empresarios sustituyeron el gasto de las familias y hoy aportan $ 1.1 billones anuales adicionales al sistema; el Estado Nacional se metió la mano al bolsillo y está poniendo ahora $ 2 billones más; los municipios ponen de su esfuerzo ciento veinte mil millones más que antes, pero los departamentos dejaron de aportar $185 mil millones.

Lo que sorprende de todo es que ahora los “agentes” (EPS, ARS, FOSYGA, clínicas, hospitales, Direcciones de Salud) están registrando en su contabilidad como aportes en recursos propios anuales $ 2.7 billones; pero ¿de donde salieron estos recursos propios de los “agentes”? ¿Son quizás las utilidades generadas por la venta de servicios o en ventas de activos?, ¿Serán acaso gastos por el uso de reservas y provisiones acumuladas en ejercicios anteriores?, ¿Serán las utilidades convertidas en inversiones, a veces en infraestructura, a veces en valores? ¿Serán los rendimientos financieros obtenidos con recursos retenidos y no pagados a los otros agentes? ¿Serán los llamados “recursos de balance” por contratos no ejecutados, o no liquidados?, ¿se tratará de facturas o servicios por pagar? ¿Será el llamado gasto en “otros usos”?.

Pero no importa cual sea el origen o la denominación de los “ingresos o aportes propios de los agentes” se sabe que en el año 1993 antes de la reforma equivalían al 1% de los ingresos y hoy son el 20% de los ingresos. El autor del libro solo los define como utilidades, rendimientos y otros ingresos no operacionales y para la contabilidad comercial son “rentabilidad bruta” resultado de la intermediación; aunque los aseguradores sólo reportan formalmente el 1% de las ventas como utilidades, en la realidad parece que ocultan en provisiones, reservas, cuentas por pagar y en “otros usos” o en “otras inversiones” el grueso de las utilidades.

Globalmente considerado, el dinero del sector salud lo aportan hoy según Barón:

– las familias el 29%
– las empresas el 23%
– el gobierno nacional el 22%
– los municipios y departamentos el 6%
– y como sorpresa “los agentes”: EPS e IPS, Fosyga y Direcciones de Salud de sus recursos propios apropian el 20% restante.

Finalmente es de recordar que un estudio coordinado por Carlos Gerardo Molina en Noviembre de 1993, que sirvió de base a la ley 100 decía que: el Sistema de Seguridad Social cubría el 23% de la población, el Sistema Nacional de Salud el 40%, el sector privado formal el 14% (aunque hacía el 43% de la consulta externa) y que el 19% no tenía acceso a los servicios.

Hoy Gilberto Barón dice que la red publica atiende el 41.5% de la población y la red privada 58.5% pero por otras fuentes se sabe que aún hay más del 10% de personas sin acceso y le faltan, al SGSSS, al menos nueve millones de personas para conseguir la cobertura universal del aseguramiento de los pobres y eso sin contar los “vinculados” del estrato medio y alto.

Gracias al BID, al MPS, al PAR y a Gilberto Barón porque nos abrieron los ojos; ahora podremos dormir más tranquilos sabiendo en dónde esta la plata de la salud, aunque quien sabe si en parte está “en el lugar equivocado”.

Iván Jaramillo Pérez
Consultor Privado