Tratamiento Quirúrgico: La Inestabilidad Dolorosa del Tronco

Ya ha sido señalado, sólo el 5 por ciento de los lumbagos agudos del grupo 4 persisten; siguen una evolución insidiosa crónica y se acompañan usualmente de ciatalgia debida a la discopatía intervertebral, degeneración del disco y herniación correspondiente, requiriendo en muchos casos tratamiento quirúrgico.

Como también se ha anotado, no es el motivo de esta comunicación referirse al lumbago crónico ni por lo tanto a su tratamiento quirúrgico; sin embargo, no podemos dejar de señalar que este tipo de tratamiento es muy utilizado en la curación del lumbago. Respecto a la cirugía, aunque se cuenta con un largo seguimiento y abundante experiencia, aún nos e ha logrado un consenso definitivo, acerca de las técnicas o de los resultados.

Joseph S. Barr, profesor de ortopedia de la Universidad de Harvard y maestro de uno de los autores (VM), en conjunto con un neurocirujano Jason Mixter, también profesor de aquella universidad, relacionaron y comprobaron en 1933 en el Mass. General Hospital de Boston, que la lumbociática era ocasionada por la herniación del núcleo pulposo del disco intervertenbral4. La resección quirúrgica de la hernia ha sido desde entonces el tratamiento de elección en este tipo de afecciones, aunque con diferentes métodos y resultados. Inicialmente la resección se hizo en forma exclusiva a través de una laminectomía, posteriormente se completó con una artrodesis adicionando injertos óseos en el área vertebral afectada. En los últimos años las opiniones están divididas entre estos dos procedimientos, habiéndose incluso ideado nuevas técnicas de fijación transpedicular que propende por una mayor estabilidad de dicha área. Las estadísticas actuales señalan cerca de un 90% de buenos resultados; otros procedimientos más recientes de resección del disco por técnicas menos invasivas utilizando la endoscopia guiada por visión directa y monitoreo por multiplano radiográfico, parecen alcanzar mejores resultados cuando se utilizan en casos muy seleccionados, tempranos, con discos no extruidos.

Sin embargo, por ser tan variada la patología la región lumbar causante de la lumbalgia, no ha sido posible obtener la panacea sospechada por Barr y Mixter hace 66 años. Se requieren estudios estandarizados orientados a la investigación de las lesiones discales y sus tratamientos, para una mejor compresión de ellos11.

Resumen y conclusiones

Manejo del paciente con dolor lumbar

A modo de resumen y conclusiones, con objeto de facilitar la comprensión del manejo del dolor lumbar, deseamos resaltar ante todo, que cada paciente con lumbago debe ser estudiado en forma individual, ya que este síntoma no es en sí una enfermedad sino un complejo sintomático producido por diferentes causas.

El lumbago puede ser clasificado en 4 grupos básicos de severidad, así:

Grupo 1 (55% de los casos)

Corresponde a aquellos pacientes con riesgo de presentar dolor lumbar, ya sea por el tipo de trabajo que desempeñan o por sedentarismo u obesidad; se incluyen también aquellos pacientes del Grupo 2 que hayan terminado el programa de tratamiento.

Para ellos se debe organizar una “Escuela de Columna”, en la que en forma teórica-práctica, mediante conferencias y ayudas audiovisuales se les enseñe todo lo correspondiente a la anatomía, función de la columna lumbar, su biomecánica, los cuidados y utilización correcta. De la misma manera deben conocer el programa de ejercicios terapéuticos preventivos, la importancia de su constancia y el análisis juicioso de todos los hábitos laborales. Se debe complementar con orientación psicológica para combatir el estrés o los aspectos depresivos, alteraciones del sueño, conflictos, laborales o familiares, disfunción, sexual, etc.

Grupo 2 (30% de los casos)

Este grupo está conformado por pacientes que han presentado uno o más episodios de dolor lumbar sin irradiación radicular. Corresponde al dolor de tipo mecánico, frecuentemente relacionado con el mal uso de la columna, en especial para levantamiento de objetos, rotaciones o flexiones forzadas tanto en el trabajo como las labores de casa, mala postura, alteraciones en el alineamiento vertebral, basculación de la pelvis, desigualdad en miembros inferiores, imbalance muscular, sedentarismo y sobrepeso.

Usualmente se manejan estos pacientes con medicación a base de acetaminofén con codeína y amitriptilina, un juicioso programa de ejercicios terapéuticos y cambio de hábitos posturales; además masaje profundo y calor húmedo en región lumbar por 10 minutos, seguido de estiramiento de músculos espinales dorsales escápulovertebrales, abdominales, glúteos máximos y cuádriceps. Se instruye además al paciente sobre el uso correcto de la columna, tanto para levantar objetos como para agacharse, cambiar de posición supina a sedente y a bípeda, transporte, dieta y marcha. Este programa debe ser supervisado y se llevará a cabo durante 4s emanas, con una intensidad de tres sesiones semanales de media hora cada una.

Grupo 3 (Aproximadamente 10% de los casos)

Pacientes con dolor lumbar e irradiación radicular a miembros inferiores, con alteración de reflejos tendinosos, debilidad de grupos musculares, alteración de la sensibilidad por dermatomas, positividad del signo de Lassegue o dolor irradiado con elevación de la extremidad inferior extendida requieren reposo en cama en posición de Fowler, manejo con analgésicos potentes vía parenteral, relajantes musculares, tranquilizantes, aplicación de frío local sobre la región lumbar, estimulación eléctrica transcutánea (TENS), ejercicios isométricos de abdominales y un seguimiento clínico permanente.

Si la sintomatología no cede y por le contrario tiende al empeoramiento, requerirá ser hospitalizado con un manejo semejante al del grupo 4. Si por el contrario presenta mejoría, como e usual se iniciará aplicación de calor local, movilizaciones asistidas de columna lumbar y estiramiento de las fascias lumbares, fortalecimiento con ejercicios isométricos de los músculos espinales dorsales, abdominales y glúteos máximos, masaje profundo de los grupos musculares paralumbares, fortalecimiento de los músculos afectados en los miembros inferiores utilizando estimulación con corrientes farádicas. Este programa lo seguirá por dos semanas 3 veces al día, al cabo de este tiempo pasará a ser manejado como el grupo 2, descrito previamente.

Grupo 4 (Menos del 5% de los casos)

Pacientes osteoporóticos mayores de 60 años, que presentan signos de “alarma”, como son posibles fracturas traumáticas producidas por accidentes automovilísticos, caídas, traumas menores a repetición o levantamiento de objetos pesados.

Pacientes menores de 20 años o mayores de 50, con historia de cáncer, pacientes con signos de infección tales como fiebre y escalofrío. Enfermos inmunosuprimidos por uso prolongado de corticoides, pacientes transplantados o con Síndrome de inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).

Pacientes con déficit neurológico como síndrome de cauda equina, anestesia en silla de montar, disfunción esfinteriana rectal y/o vesical, debilidad motora, etc., con dolor que aumenta en posición supina o durante la noche.

Consideramos que este grupo de pacientes requiere manejo hospitalario y estudios complementarios como ayudas de imágenes diagnósticas (radiografías simples, tomografía axial computarizada, resonancia magnética, gamagrafía ósea), electrodiagnósticas (electromiografía, neuroconducciones, reflejo H,k potenciales evocados somatosensoriales y motores), laboratorio clínico (cuadro hemático, recuento globular, eritosedimentación, fosfatasa alcalina, etc). Su manejo comprende reposo en cama en posición de Fowler, analgésicos opoides potentes, sedantes, frío o calor local, TENS. La conducta definitiva se tomo usualmente en un lapso de 12 horas, la mayoría de pacientes en este grupo justifica manejo quirúrgico.

El agrupar los pacientes con lumbago en las 4 categorías descritas, ayuda a sistematizar el síndrome de acuerdo a su severidad, pronóstico y tratamiento. Igualmente es de mucha ayuda para seguir la evolución y resultados con los diferentes tipos de tratamiento, todos ellos tema de investigación reflexión en la actualidad11.

Dada la frecuencia del lumbago, la incapacidad que determina, el costo que significa para el paciente y para la sociedad, es importante el conocimiento de las causas que lo ocasionan, su profilaxis y tratamiento, no sólo para el médico general y el internista, sino para el público en general. El seguimiento, la valoración sistematizada de los enfermos y el tipo de tratamiento empleado, ayudarán en el futuro a cuantificar la bondad de éstas conductas y a tener un consenso en su utilización.

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