Técnica Quirúrgica: Artroplastia Total Híbrida de Cadera en Luxación Congénita Inveterada

1.  Protocolo de asepsia previa de artroplastia de cadera, con lavados de la zona quirúrgica, limpieza y corte de uñas, dos enemas previos y cubriendo la zona con campos estériles desde el día anterior.

2. Posición decúbito supino, al borde de la mesa, brazo ipsilateral colocado sobre el pecho a manera de cabestrillo.

3. Abordaje lateral tipo Hardinge.

4. Exposición de tendón conjunto y sección sin desinsertar el vasto externo.

5. Artrotomía en “T” y luxación de la cabeza femoral.

6. Disección meticulosa de la cápsula, continuando hasta el verdadero acetábulo; identificación a este nivel de transverso y colocación de separador adecuado a dicho nivel.

7. Capsulectomía para exponer y desperiostizar la porción periacetabular del ilíaco, previendo la fijación de un injerto en el techo.

8. Se identifica el borde cráneo externo del acetábulo original y a partir de allí, con fresa de 36 o 40 mm se prepara el acetábulo, dirigiendo la fresa hacia posterior y abajo inicialmente, profundizando el verdadero acetábulo y protegiendo la escasa pared anterior.

9. Ampliación hasta el ajuste de copa 44 milímetros. En este momento se evalúa la cobertura y de ser necesario, se colocan autoinjertos de cabeza resecada, con técnica convencional modificada de Harris, fijándola con dos tornillos mediante técnica de compresión interfragmentaria A.O.

10 Se coloca copa Plasmacup, tratando de dejar levemente en vara a 40°. Sólo en caso de valgo excesivo se utiliza inserto de +10°, mejorando la cobertura en la zona desprotegida.

11. Exposición del canal femoral y preparación del mismo. Se han tenido casos en los que inicialmente no pasa sino un Steinmann de 3.0 mm, por lo que se optó por utilizar en caso necesario guías con oliva para fresado intramedular y sólo después de 6.0 mm, utilizar las raspas de la casa, lo que evita falsas rutas y estallidos diafisiarios.

12. Evolución de la anteversión, tensión de partes blandas y estabilidad de los componentes en todos los arcos de movimiento. Aunque no se realiza de rutina, se evalúa el papel del iliopsoas y si es necesario se tenotomiza. Si se requiere mayor relajación, se desinserta el glúteo máximo de la línea áspera. Sólo ocasionalmente se seccionaron los aductores (tres casos) y nunca se requirió desinsertar el recto anterior.

13. Cementado definitivo con las correcciones necesarias y nueva prueba para elegir la longitud del cuello femoral.

14. Colocación de la cabeza con su respectiva longitud de cuello, reducción, lavado y cierre por planos, dejando un Exovac en plano profundo.

Ejemplos de casos clínicos

Caso 1

Paciente L.M.Q de B., 36 años procedente de área rural, con coxalgia derecha de tres años de evolución, usando ocasionalmente bastón, dolor aún en reposo, deformidad en aducción y rotación externa, Escala de Harris de 27

Deformidad en aducción y rotación externa, Escala de Harris de 27

Paciente con severa coxalgia, incluso en reposo, anisomelia 40 milímetros, Harris previo de 27.

Es llevada a cirugía y se coloca injerto de cabeza femoral sobre el neoacetábulo, fijo con dos tornillos, uno de 6, 5 mm y otro de 4,5 mm, técnica de compresión interfragmentaria.

Se coloca copa de 44 mm, tallo 8, cuello M, dejando una inclinación de 40°.

Evolución postoperatoria satisfactoria, luego de 18 meses tiene un Harris de 98, no usa ayudas externas, sin deformidad.

Caso 2

Paciente G.D. 37 años, abogada, luxación inveterada Eftekhar D, con severa coxalgia de 12 años de evolución su desempeño profesional. Acortamiento 60 mm, Harris de 32.

En esta paciente, se encontró una deformidad adquirida con torsión tibial externa, lo que hacía parecer la prótesis inestable rotacionalmente. Se colocó un brace para evitar la rotación interna, por seis semanas, 17 meses después nunca presentó luxación y aunque marcha con leve rotación externa, su Escala de Harris llega a 93 puntos.

Escala de Harris  93 puntos

Paciente no usa ayudas externas, pero severa cojera y coxalgia. Se duda si colocar copa 40 mm ó 44 mm.

Caso 3

Escala de Harris de 26

Eftekhar C, con neoacetábulo muy cerca, lo que con frecuencia obliga a moldear injerto para evitar que se termine fresando en esa zona y dejando un centro de rotación alto.

Paciente M.P. 47 años, procedente de área rural, coxalgia de 8 años de evolución, Harris de 26, acortamiento de 32 mm. Profundidad acetabular de 17 mm. Cadera Eftekhar C con neoacetábulo vertical.

Presentación de resultados

De las 34 caderas que cumplían los requisitos, 4 fueron excluidas intraoperatoriamente, en tres se tuvo que realizar diafisectomía para lograr la reducción y en una se colocó una cabeza de 22 milímetros, quedando 30 caderas excluidas se analizan como complicaciones en la discusión de resultados.

La población fue de mujeres jóvenes, entre los 24 y 47 años, para un promedio de 34,6 años.

A pesar de tener una sintomatología compleja, la causa básica por la cual la paciente decide someterse a este tipo de intervención, es el dolor en el 93% y la incapacidad funcional en un 7%.

Se encontró un predominio de las caderas derechas sobre las izquierdas (18 vs. 12), realizando cirugía bilateral en siete pacientes.

En este tipo de caderas, luxadas crónicamente, es evidente que muchas presenten sintomatología de varios años de evolución. Sin embargo, este dolor es frecuentemente tolerado, hasta que se hace permanente, siendo generalmente lo que obliga a consultar. Existe asimismo, una variación de acuerdo con el estadío de la luxación.

Escala de Eftekhar

En nuestro estudio sólo incluimos caderas con luxación completa en un neo-acetábulo formado (Eftekhar C) o luxaciones altas con la cabeza femoral en tejidos blandos.

ESTADIO DE EFTEKHAR

Escala de Eftekhar

Indice mofológico cortical

Este índice es tenido en cuenta en ciertos estudios, evalúa la morfología femoral y el espesor de sus corticales, siendo óptimo para colocar tallos no cementados en valores superiores a los 2,7 valores intermedios hasta 2,3 y menores a 2,3 indican un fémur proximal de mala calidad, que generará problemas al recibir vástagos no cementados. E l 76,5% de estos pacientes, tienen una conformación femoral poco apta para aceptar vástagos no cementados.

Acortamiento

Encontramos casos con acortamientos variables que oscilaban entre 30 y 76 milímetros. Curiosamente, de las tres caderas en las que se hizo diafisectomía, no fueron las más altas, una de 47 mm, una de 60 mm y otra de 73 mm.

De acuerdo con el estadio de Eftekhar, las caderas catalogadas en el estadío C, tenían acortamientos variables entre 30 y 47 milímetros, con un promedio de 40 mm, mientras que las Eftekhar D oscilaban entre 60 mm y 76 mm, para un promedio de 66,8 milímetros.

Como se puede ver, en la presentación de resultados, hemos incluido en el análisis estadístico, las caderas que fueron excluidas del protocolo por condiciones técnicas inherentes al acto operatorio, pues se consideró de utilidad el tener una mayor muestra para los criterios radiológicos encontrados.

En cuanto a la presentación de resultados postoperatorios, sólo han sido tenidas en cuenta las treinta caderas que cumplieron con todos los criterios, para ser seguidas y evaluadas en el mismo trabajo, no quiere esto decir que no se les continúa el seguimiento pues será motivo de otro trabajo.

DÉJANOS TU COMENTARIO

DEJA UNA RESPUESTA

Por favor ingrese su comentario!