Resultados de Alargamiento Tibial con la Técnica de Ilizarov

Dr. Jaime Suárez J*., Dr. Juan Manuel Marín B.** *Traumatólogo Ortopedista, Ortopedista pediatra, de la Clínica de los Andes del ISS, Seccional Atlántico. Barranquilla, Colombia.
**Traumatólogo Ortopedista, Adscrito a la Clínica de los Andes del III, Seccional Atlántico.

Resumen

Entre enero de 1992 y junio de 1997, 21 tibias en 21 pacientes se alargaron usando la técnica de Ilizarov. El seguimiento fue de 5 meses a 5 años. La etiología del acortamiento en el miembro fue adquirido en 12 tibias y congénitas en 9.20 tibias tuvieron tratamiento unifocal y una bifocal.

El promedio de alargamiento fue de 6.0 cm, con un rango de 4 a 12 cm, el cual fue equivalente al 22.6% del promedio total de aumento en la longitud del segmento afectado, rango de 8.8% a 41%. El tiempo de corticalización del alargamiento fue en promedio 7 meses, con un rango de 4 a 12 meses.

Las complicaciones a nivel óseo requirieron 7 cirugías adicionales, incluyendo 4 recolocaciones de clavos, 2 correcciones de deformidad angular en antecurvatum mediante recolocación del fijador y una por corticotomía incompleta. 5 pacientes presentaron contractura en flexión de rodilla, 3 se movilizaron bajo anestesia y a 2 se les realizó deflexión de rodilla.

Los resultados de este trabajo confirman que no hay un alargamiento sin riesgo, pero existen ventajas evidentes con el método Ilizarov, apoyo precoz, corrección simultánea de deformidades angulares coexistentes, lo que es difícil con otras técnicas quirúrgicas.

La tasa de alargamiento y el índice de alargamiento obtenido en esta serie confirman el uso continuo de una distracción gradual previa selección del paciente.

Palabras claves: Acortamiento, Técnica de Ilizarov, Corticotomía, Alargamiento.

Introducción

La discrepancia de longitud de las extremidades pélvicas es un problema ortopédico común, de etiología congénita o del desarrollo, traumática o infecciosa.

Al evaluar la necesidad de tratamiento es importante tener conocimiento de la etiología, historia natural y patología de la etiología, historia natural y patología de la enfermedad.

El método de Ilizarov15,16,19 es una de varias técnicas de alargamiento, la cual enfatiza su importancia en preservar la circulación endóstica a través de una corticotomía subcutánea de baja energía. De igual manera su período de latencia y la distracción gradual fomentan la histogénesis del hueso y los tejidos blandos. La modularidad del sistema, permite corregir simultáneamente deformidades coexistentes.

El propósito de este trabajo es reportar los resultados obtenidos con la técnica de Ilizarov para el tratamiento de la discrepancia de longitud de la pierna.

Marco teórico

En 1741 Nicolás Andry19 inventó el término “Ortopedia” como el título de su libro, el cual fue subtitulado “El arte de la corrección y prevención de las deformidades en los niños”. En la sección sobre deformidades de los brazos, manos, piernas y pie, él sugirió que la cura puede ser completada por los mismos padres. El primer reporte fue el de Hopkins en 1889, citado por Magnuson en 1913, que las piernas comenzaron a ser alargadas, realizando una osteotomía, alargamiento e interposición de un espaciador óseo.

La primera publicación que trató este tema específico, fue sin embargo, la de Codvilla en 1905. El realizó comentarios de seguimiento acerca de alargamiento de piernas que fueron realizados antes. A la vez, Codvilla estuvo usando una técnica en al cual, seguido de la osteotomía un aparto de yeso fue aplicado a la pierna y al mismo tiempo se le aplicó una tracción y así mantener el alineamiento. A los pocos días el yeso fue cortado circunferencialmente, se aplicó nueva tracción y se rellenó el espacio en el yeso.

Esto llevó a muchas complicaciones tales como: necrosis de grandes áreas de la piel, tendones. Posteriormente modificó su técnica colocando un clavo en calcaneo incluido en el yeso.

Magnuson, en 1908, publicó el primer experimento y concluyó que 2 ó 3 pueden ser ganadas con alargamiento óseo del fémur humano.

En 1913, él reportó su experiencia clínica con una técnica que comprende osteotomía en Z larga, alargamiento de inmediato y mantenimiento de la posición usando tornillos de marfil con cabeza de cobre removibles.

La era de la tracción esquelética

Ombredanne, reportó en 1912, el primer caso de una largamiento con un dispositivo externo. El realizó una osteotomía oblicua de 8 cm, y usando un dispositivo externo con tornillo de extensión anclado a los fragmentos dio inicio a la distracción razón de 0.5 cm/día por 8 días. Tuvo que suspender el alargamiento al 6to día por problemas vasculares en la piel.

Lambret precedió a Ombredanne en el uso de un marco de tracción esquelético externo, aunque no publicó sus resultados en ese tiempo, fue citado más tarde por Bosworth, dando crédito a su innovación.

En 1921, Putti, publicó su primera experiencia en la literatura norteamericana. Desde 1910, ha usado una técnica de tracción esquelética para acompañar el alargamiento, y fue alargando fémures al tiempo que muchos otros restringían los alargamientos para tibia.

El primero usó alambres de kirschner y arcos de tracción: uno sagitalmente a través del fémur proximal y fijado a la cabecera de la cama y otro transversal a través del fémur distal para tracción esquelética. Después de la tracción, el yeso fue colocado incluyendo los clavos. El reconoció que los tejidos blandos eran el principal problema durante el alargamiento óseo.

Posteriormente diseñó un aparato de alargamiento que lo llamó Osteoton, consistente en medio pin largo a través de cada uno de los fragmentos, unidos a un tubo telescópico conteniendo el compresor distractor, por un tornillo. Lo dejaba 30 días y luego le aplicaba una espica de yeso. Muchos de estos casos mostraban movilidad de los fragmentos.

Abbot en 1927, utilizó una osteotomía escalonada a través de un clavo con un anillo de Thomas, ejerciendo una fuerza de tracción de 40 libras. El fue el primero un usar pins en todos los aparatos de alargamiento a ambos lados del miembro y su dispositivo de alargamiento producía fuerzas de distracción mediante rótulas compresivas.

Dickson y Diveley en 1932, presentaron un nuevo aparato que combina la técnica de Abbot de distracción lenta sobre un marco externo con el concepto de tensión alambres de kirschner, en vez de clavos largos.

Hoke publicó en 1936, el método de tracción de Compere, consiste en aplicar tracción esquelética mediante alambres incluidos dentro del yeso, y una férula de Thomas incluida dentro del yeso para mantener la alineación.

La era del tornillo de distracción

En 1948, Allan describió una técnica utilizando dos clavillos de kirschner arriba y dos abajo del sitio de la osteotomía, yeso que fue cortado a nivel del sitio de osteotomía y un dispositivo o tornillo de distracción. Este aparato difiere del de Abbot y otros en que el mecanismo del tornillo alargado directamente la pierna, un proceso que él llamó Elongación positiva, como oposición a lo9s primeros aparatos en los cuales el alargamiento fue acompañado por una compresión. En otras palabras Allan introdujo un dispositivo que controlaba la cantidad y frecuencia del alargamiento, mientras que los aparatos previos tenían control sobre la fuerza de alargamiento. Allan sugirió que la fascia y la membrana interosea no tenían que ser cortadas porque alterarían el aporte sanguíneo y que esos tejidos muy resistentes pueden ser estirados o alargados a una frecuencia de 1/16 pulgada por día, frecuencia relativamente más baja que con las técnicas iniciales.

Cuatro años mas tarde Anderson reportó su experiencia con un aparato de alargamiento usando un mecanismo similar de tornillo distractor. El realizó alargamiento del tendón de Aquiles y sinostosis tibiofibular al mismo tiempo como la división de la tibia por osteoclisis. El uso de dos clavos arriba y abajo para mantener la alineación, y realizaba diariamente una distracción de 1/9 de pulgada. La mayoría de las referencias sobre alargamientos de pierna en las dos décadas siguientes dan a Anderson el crédito por la técnica y el dispositivo de alargamiento, igual que Allan describió 4 años antes.

En 1956 Bost comparó la consolidación de las osteotomías oblicuas, Z y transversa y encontró que no había grandes diferencias entre ellas. El introdujo el concepto de deslizamiento perióstico con una osteotomía transversa y usó un dispositivo muy semejante al aparato de Abbott, con alargadores de carga escalonados a cada lado. El resolvió el problema de alineamiento por alargamiento óseo con un clavo intramedular, continuando el alargamiento por 30 semanas con una ganancia de 4.25 pulgadas. El injerto óseo secundario fue necesario frecuentemente en esta serie y cada paciente tuvo una complicación, incluyendo una fractura tardía 3 años más tarde. Quedó claro que el clavo intramedular resolvió el problema de alineamiento pero no el de los tejidos blandos.

En 1967 Westin reportó otras series utilizando la técnica de deslizamiento perióstico.

Un crédito especial fue dado a Kawamura y colaboradores, quienes realizaron una extensa investigación de laboratorio sobre los efectos biológicos del alargamiento en un miembro. Ellos se interesaron particularmente sobre los efectos de alargamiento sobre músculos y flujo sanguíneo.

La técnica de alargamiento tibial de Kawamura fue innovada en que el dispositivo distractor fue ligero y sólido que permitía al paciente salir de la cama. No había distracción diaria, el alargamiento está acompañado de 3 a 5 sesiones bajo anestesia.

La era de la movilidad del paciente

En los años setenta, el aparato de Wagner y la técnica fue introducida en Norteamérica. El aparato fue revolucionario debido a que consistía en un fijador monolateral fijado al hueso con clavos de Schanz gruesos y resistentes. La técnica de elongación era sumamente simple y acompañada por un botón que da vuelta al final del aparato.

Cuando la técnica original fue descrita, Wagner recomendó un corte transverso en la mitad de la diáfisis sin tratamiento especial del periostio y una frecuencia de elongación de 1.5 mm por día. El recomendó la evaluación de la calidad del hueso y espacio alargado radiológico y clínicamente para decidir si el injerto óseo y placa son necesarios. Un incremento en el uso de la técnica llevó al empleo rutinario de la placa e injerto óseo al final de alargamiento y retiro del aparato. Aunque la morbilidad de los alargamientos disminuyó en forma importante con este aparato, la frecuencia de complicaciones fue muy alta involucrando tanto hueso como tejidos blandos.

Debastiani y su grupo en Italia introdujeron un aparato similar, el fijador de Orthofix, pocos años más tarde. Debido a que el alargador de Orthofix no permitía una reorientación de los clavos muchos ortopedistas usan el fijador externo Orthofix en lugar del alargador. Este dispositivo tenía esferas articuladas en los extremos que podrían ser reforzadas con metilmetacrilato.

Ambos el Wagner y Orthofix ganaban gran entusiasmo en Norteamérica obteniendo muy buenos alargamientos.

Era Ilizarov

Su llegada fue apropiada, la era moderna de los alargamientos (Ilizarov), importante no sólo por el aparato sino por los conceptos biológicos de alargamiento. Otros, en especial Kawamura, realizó un trabajo sobre la biología del alargamiento, durante el mismo período de Ilizarov, pero fue Ilizarov quien muy pronto fue consolidando sus ideas y exportándolas a Estados Unidos.

Más de 20 años seguidos, Ilizarov en Rusia, Monticelli y Spinelli en Italia Y Wasserstein en Alemania comenzaron a desarrollar los fijadores de aros que se fijaban al hueso por medio de clavillos sometidos a tensión. Los aros pueden ser hechos en misma estructura pero los marcos son extremadamente versátiles para inmovilizar segmentos de un miembro. Ellos pueden inmovilizar más de dos segmentos óseos, pueden cambiar su posición relativa en uno o más ejes y pueden por lo tanto ser usados en la corrección de deformidades complejas que no prestarían por sí mismos técnicas iniciales o aparatos simples.

Ilizarov focalizó nuestra atención sobre el comportamiento biológico del hueso y los tejidos blandos, durante el proceso de alargamiento y esto fue su principal contribución en el contexto sobre alargamientos.

Ilizarov ha enfatizado la importancia de la circulación intramedular y minimización del trauma de los tejidos blandos alrededor, y en el sitio del hueso para realizar una corticotomía más que una osteotomía. Con la corticotomía se preserva la circulación endomedular y así restablecerla muy cuidadosamente cuando se vea interrumpida. El nivel de corte óseo es de importancia parcial. El corte a nivel de metáfisis donde hay un gran número de osteoblastos activos, es preferible y no en la diáfisis donde el número de células vivas es pequeña.

Es importante permitir un período de latencia después de corticotomía, antes de iniciar la distracción para que el proceso de osteogénesis se inicie. Ilizarov recomienda una tasa de largamiento de 1mm/día, el cual es más lento que en todas las técnicas previas. El recomienda también modificar la taza de acuerdo a la apariencia radiológica del hueso neoformado en el espacio de alargamiento.

Ilizarov apoya frecuentemente la función y soporte de peso durante el proceso de alargamiento, ya que la compresión cíclica del nuevo hueso en el espacio alargado promueve la osteogénesis.

Un factor muy importante de la técnica de Ilizarov es que, seguido del período de distracción, e l aparato es mantenido hasta que la consolidación se ha completado y el hueso a recuperado su fuerza satisfactoriamente. Esperando hasta la consolidación se evita gran número de complicaciones serias que fueron relatadas en las primeras técnicas (que requieren placa más injerto óseo).