Principios Generales de Tratamiento de Alargamiento Tibial con la Técnica de Ilizarov

La técnica de Ilizarov, utilizando por primera vez por Gavriil Abramovich Ilizarov17 en Kurgan, antigua URSS, ha evolucionado en los últimos 40 años hacia una técnica que utiliza un fijador externo modular circular que se basa en los principios biológicos de la neohistogénesis por distracción.

El tejido vivo sometido a estrés de la tracción gradual se vuelve activo desde el punto de vista metabólico y experimenta un proceso de regeneración y crecimiento activo (ley de Tensión-estrés)15,16.

El fijador externo de Ilizarov es un soporte circulación que consiste en semianillos 5/8 de anillo, anillos completos, con agujeros para que se puedan introducir clavos, alambres de Ilizarov, placas de conexión, bisagras, arandelas, tuercas y pernos. Con estos componentes básicos se pueden ensamblar unas 600 configuraciones diferentes. Las tuercas y los pernos conectan los semianillos para formar anillos completos, estos anillos poseen diferentes diámetro que deben dejar un margen con la piel de 2-3 cm. Los anillos se conectan a unas barras roscadas de diferentes longitudes. Para la fijación del hueso se emplean alambres lisos de Kirschner de 1.5-1.8 mm18. Los alambres de transfixión se fijan al anillo gracias al empleo de pernos de fijación ranurados, canulados y tuercas que se colocan con tanta divergencia como sea anatómicamente seguro. Estos alambres (80-130 kp) poseen la resistencia aprox de un clavo de 4 mm18. Existen alambres con oliva de un lado para reducir los fragmentos y aumentar la resistencia del fijador al cizallamiento, las bisagras sirven para corregir las deformidades angulares.

El trabajo original en Kurgan mostró cambios ultraestructurales significativos de neohistogénesis en el hueso músculo-esquelético, músculo liso, fascia, nervio y piel cuando se exponía estas fracturas a un estrés gradual en tensión.

La estabilidad de la fijación, la conservación del periostio y médula a nivel de la osteotomía y la velocidad, ritmo de la distracción influyen sobre la osteogénesis.

Idealmente la osteogénesis se produce en el foco de distracción siguiendo un patrón fisiario, con el crecimiento nuevo orientado paralelo a las fuerzas de tensión. El hueso intramembranoso se forma sin pasar por la fase intermedia cartilaginosa. Una fijación inadecuada promueve una regeneración inadecuada de hueso con pérdida de la orientación longitudinal y excesiva formación del tejido fibroso. Las islas cartilaginosas formadas soportan grandes fuerzas de cizallamiento. Con una fijación estable la osteogénesis es más rápida y organizada.

Trabajos posteriores realizados en Kurgan demostraron que cuanta mayor cantidad de tejidos blandos y elementos de la médula se conserven en el lugar de la osteotomía mejor será la formación de hueso regenerativo. Los términos de corticotomía con conservación de elementos de la médula ósea y del periostio, una corticotomía metafisiaria tiene mejores propiedades regenerativas que una corticotomía diafisiaria.

La velocidad y ritmo de la distracción son factores importantes en la formación ósea. Ilizarov encontró que una velocidad de 1 mm/día repartida en incrementos de 0.25 mm era óptima. Las velocidades menores de 1 mm/día suelen provocar una consolidación precoz y las mayores de 1 mm producían una regeneración inadecuada.

También influyen en la calidad del hueso regenerativo el guardar un período de latencia de 3-7 días después de la corticotomía y antes de la distracción. Suele ser necesario un período de fijación neutra, que normalmente dura lo mismo que le período de distracción, para permitir la osificación de la zona central del crecimiento y la corticalización del hueso regenerado.

La carga del peso corporal durante el tratamiento estimulará la consolidación a nivel del sitio de osteotomía.

En el análisis biomecánico el dispositivo de Ilizarov ha demostrado ser alrededor de un 25% tan rígido como los fijadores uni o biplanares en la dirección axial, mientras que mantienen aproximadamente la misma rigidez ante las fuerzas de flexión y torsión. Estas características materiales permiten conseguir los efectos beneficiosos de la micromovilidad axial eliminando los efectos nocivos que suponen el cizallamiento en torsión y en traslación.

Los factores que más influyen en la estabilidad del montaje, con el diámetro y la tensión del alambre. Otros factores que influyen en la rigidez del soporte son el tamaño, número y localización de los anillos; divergencias de los alambres; alambres con oliva, y las cargas de distracción. Los factores biomecánicos intrínsecos a cada paciente son el peso, la continuidad cortical y la integridad de los tejidos blandos.

Justificación

La desigualdad de longitud de los miembros no es sólo un problema estético sino también funcional. La marcha de la pierna corta es difícil, aumenta el gasto energético debido a la elevación y caída vertical excesiva de la pelvis y puede provocar escoliosis y dolor de espalda cuando las discrepancias son importantes y de larga duración.

En la discrepancia de longitud debemos tener en cuenta la historia natural de la enfermedad, la expectativa del paciente y los resultados anticipados de tratamiento.

Hipótesis

La técnica Ilizarov en el tratamiento de la discrepancia de longitud de la tibia proporciona la estabilidad para la obtención del alargamiento deseado, su consolidación y corrección de deformidades angulares.

Objetivos

Objetivo general

Analizar los resultados obtenidos con la técnica de Ilizarov en pacientes con discrepancia de longitud de la pierna, en el Instituto de Seguro Social, Seccional Atlántico.

Objetivos específicos

Efectuar una revisión bibliográfica del tratamiento de la discrepancia de longitud de la tibia con la técnica de Ilizarov.

Evaluar los resultados del índice de alargamiento, consolidación y complicaciones.

Proporcionar información a los padres para que tengan claro los objetivos que se buscan con el tratamiento y colaboren con éste.

Material y métodos

El presente trabajo es un estudio prospectivo, longitudinal, descriptivo, observacional. Entre enero de 1992 y junio de 1997, se estudiaron las variables propuestas, en todos los pacientes tratados quirúrgicamente con la técnica de Ilizarov para la obtención del alargamiento proyectado, su corticalización y corrección de la deformidad angular.

El seguimiento de los pacientes se realizó por un mínimo de 5 meses de retirado el fijador de Ilizarov a 5 años, con un promedio de seguimiento de 22 meses.

Criterios de inclusión

Pacientes del servicio de Ortopedia Pediátrica del ISS Seccional Atlántico y pacientes de la consulta particular de los autores, con discrepancia de longitud de miembros pélvicos (tibial) de más de 4 cm, con articulaciones proximal y distal a la tibia a elongar, estable; función neuromuscular normal, circulación normal, estructura ósea normal, piel y tejidos blandos sin alteraciones y estabilidad psicológica.

Pacientes tratados con esta técnica, cuyas historias y estudios radiográficos fueron obtenidos y cuyo seguimiento se realizó como mínimo hasta que se obtuvo el alargamiento deseado y su corticalización.

Colaboración con los cuidados postoperatorios y aceptación del procedimiento pro parte de los padres.

Criterios de exclusión

Pacientes cuyas historias clínicas y estudios radiográficos no pudieron ser analizados.

No aceptación o inconvenientes para el control familiar en el manejo postoperatorio.

Evaluación preoperatoria

Examen físico

Se realizó un examen físico cuidadoso que incluyó la valoración detallada del miembro pélvico afectado, siempre comparándola con el lado sano y determinando la discrepancia de longitud del segmento afectado colocando tacos de madera calibrada hasta obtener la nivelación con la pierna contra lateral y el tipo de deformidad angular.

Examen radiológico

Se realizaron estudios radiológicos comparativos de pierna que incluyeron tobillo y rodilla.

Radiografías anteroposterior y lateral para la evaluación del acortamiento, valoración de la fisis proximal y distal y medición de la deformidad angular.

Técnica quirúrgica

Planificación preoperatoria

En primer lugar se realiza el montaje de fijador externo de Ilizarov, antes de la cirugía, en un medio no estéril, según las mediciones clínicas de la circunferencia y longitud del miembro inferior del niño, y la medición radiográfica de la distancia entre la fisis tibiales proximal y distal. El montaje del fijador ahorrará mucho tiempo en el quirófano aunque durante la intervención se necesitarán ajustes al fijador.

Se introduce el pie y tobillo por los anillos del fijador de Ilizarov, los cuales son de duraluminio anodizado, el cual se fija a la pierna con clavillos de kirschner de 1.6 mm. El montaje es diseñado para un alargamiento por distracción por corticotomía tibial proximal. El aro proximal lo colocamos con 5° de recurvatum.

En los pacientes adolescentes de 15 años en adelante se realizó una modificación a la técnica original de Ilizarov13, utilizando rótulas ajustables para clavos de Schanz de 5 mm.

Es importante que al pasar el clavillo por el compartimiento anterior de la tibia debemos colocar el tarso y los dedos en flexión plantar y así minimizar el atrapamiento, pues el incremento de la tensión de los músculos, se compensa al lograr su transfixión durante el estado de elongación, para así evitar contracturas cuando estén acortados.

Al salir el clavo del hueso para penetrar en el compartimento posterior se hace Dorsiflexión del tarso y dedos y se introduce el clavillo percutiendo con martillo.

Posteriormente procedemos a la tensión de los clavillos en forma manual; osteotomía del peroné con sierra oscilante.

Para la realización de la corticotomía tibial proximal, incidimos longitudinalmente de 1-2 cm lateral a la cresta tibial en un punto distal al segundo aro proximal. Se eleva periostio medial y lateral a nivel de la corticotomía planeada. Se introducen dos separadores de Homan pediátricos, se realiza la corticotomía con osteótomo de 5 mm comenzando por la cortical lateral y posteromedial, teniendo presente siempre de no dañar la circulación medular. Se completa la corticotomía mediante una osteoclasis manual rotacional de la cortical tibial posterior. Corroboramos lo anterior por medio de control radiográfico y/o intensificador de imagen.

Se ajusta el fijador y se procede al cierre de la piel, TCS con puntos separados previa hemostasia.

Cuidados postoperatorios

Ferulizamos dinámicamente el tobillo en posición neutra (90°) con vendaje elástico que toma la planta del pie y se ancla en el aro proximal. Así disminuimos el dolor y evitamos posturas viciosas del tobillo. Se inicia terapia física a las 24 horas.

Período de latencia

La distracción se inicio entre 5-8 días después de la cirugía, la cual se efectuó dando ¼ de vuelta cada 6 horas a las tuercas colocadas en las barras de distracción. Se tomaron controles radiográficos a los 10 días de distracción para evaluar el espacio y el regenerado óseo en formación. Se realizaron controles radiográficos cada 3 semanas en los que se valoraba la calidad del regenerado óseo en el espacio de distracción. Al llegar al término de la distracción se tomaron radiografías cada mes en las que se valoraba la consolidación y corticolización del alargamiento.

Todos nuestros pacientes permanecieron hospitalizados durante el tiempo que duró la fase de alargamiento. Se les enseñó el manejo del sistema de distracción y la limpieza en el sitio de entrada de los clavillos. Se realizó un programa de terapia física varias veces al día para conservar y mejorar el arco de movimiento de las articulaciones vecinas, incrementar la potencia muscular e iniciar la bipedestación precoz.

El retiro de fijador de Ilizarov se realizó cuando radiográficamente se observó hueso regenerado normotrófico con formación de cortical normal, cavitación medular a cabo en sala de cirugía bajo anestesia general con colocación de férula de yeso tipo calza.

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